Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA


FAKULTAS KEDOKTERAN
PENDIDIKAN DOKTER ANGKATAN 2012
Sekretariat : Jalan Ir. Sutami 36A, Kentingan, Jebres,
Surakarta, Jawa Tengah 57126

Surakarta, 15 Mei 2015


Nomor

: 010/PORSENI/PDUNS2012/2015

Lampiran : 1 (satu) lembar


Hal

: Permohonan Izin Pemanfaatan Cagar Budaya

Yth.
Kepala Balai Pelestarian Cagar Budaya Jawa Tengah
di Jl. Manisrenggo Km. 1 Prambanan Klaten (0274 496413)
Dengan hormat,
sehubungan dengan diadakannya kegiatan Porseni FK UNS 2015 yang diselenggarakan
oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
berupa kompetisi video lipsync,kami bermaksud untuk melakukan pemanfaatan cagar
budaya sebagai salah satu lokasi pada video kami dengan keterangan sebagai berikut:
lokasi

: Candi Sukuh dan Candi Cetho

waktu

: 19-24 Mei 2015

personel

: 15 orang

bentuk, sifat acara

: terlampir

peralatan

: terlampir

Untuk kepentingan tersebut, maka kami mengajukan permohonan izin pemanfaatan


cagar budaya dengan bentuk acara terlampir.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PENDIDIKAN DOKTER ANGKATAN 2012
Sekretariat : Jalan Ir. Sutami 36A, Kentingan, Jebres,
Surakarta, Jawa Tengah 57126

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dari Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.
Koordinator Tingkat Pend. Dokter 2012

Penanggung Jawab Kegiatan

Zakka Zayd Zhullatullah Jayadisastra


NIM. G0012241

Gregorius Yoga Panji Asmara


NIM. G0012087
Mengetahui,

Presiden BEM FK UNS

Bashofi Ashari Mappakaya


NIM. G0012041
Wakil Dekan III FK UNS

Prof. Dr. Muhammad Fanani, dr., Sp.KJ(K)


NIP. 19510711 198003 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PENDIDIKAN DOKTER ANGKATAN 2012
Sekretariat : Jalan Ir. Sutami 36A, Kentingan, Jebres,
Surakarta, Jawa Tengah 57126

Lampiran 1
URAIAN KEGIATAN
Lokasi kegiatan

: Candi Cetho dan Candi Sukuh

Waktu pelaksanaan

: 19-24 Mei 2015

Jumlah personel

: 15 orang

Peralatan yang digunakan

: kamera DSLR, kamera gopro, tripod, monopod, TOA

Bentuk acara

: pembuatan video lipsync dengan hasil akhir berupa video


jadi dengan durasi 1 menit

Sifat acara

: non komersial

No. Telepon siap dihubungi

: Gregorius Yoga - 087794020400