Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID REMISI PARSIAL


(F.20.0.4)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Tn. DI

Usia

: 34 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agam

: Islam

Pendidikan

: Pendidikan terakhir D1

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Cipinang

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2015
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol rutin dan dikarenakan obat yang habis sehingga pasien mengeluh sulit tidur serta
merasa cemas dan gelisah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dating ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan
obat habis sehingga pasien mengeluhkan sulit tidur. Pasien mengeluhkan sulit tidur
sejak 3 bulan belakangan ini. Pasien baru bisa tertidur pada waktu menjelang subuh,
Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa menderita dan cukup mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien. Selain itu pasien juga merasa cemas dan gelisah serta waswas.
Pasien datang sendiri tidak diantar oleh sanak keluarganya. Penampilan pasien
saat datang sesuai dengan usianya, mengenakan baju kemeja kotak-kotak berwarna
hijau dan baju bagian dalam berwarna merah, mengenakan celana jeans dan potongan
rambut yang cukup rapi. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari
awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan secara
spontan dengan artikulasi dan pemahaman bahasa yang dapat dimengerti. Kontak mata
antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.
Pasien datang sendiri tanpa ditemani siapapun ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan Jakarta Timur dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke

poliklinik psikiatri, pasien juga sadar dengan meminum obat dari dokter keluhannya
dapat sedikit berkurang. Keluhan sulit tidur yang dirasakan pasien kemudian akan
timbul lagi jika obat dari dokter yang dikonsumsi pasien telah habis. Pasien berkata
bahwa saat menjelang subuh baru kemudian pasien dapat tertidur. Kurangnya tidur
seperti yang alami oleh pasien tersebut akhirnya menyebabkan suatu penderitaan bagi
pasien. Kecemasan, was-was serta gelisah tersebut cukup membuat pasien merasa
menderita dan mengganggu aktivitas sehari-harinya namun tidak begitu berat.
Satu tahun yang lalu pasien mengaku sering mendengarkan suara-suara yang
memanggil nama pasien secara berulang-ulang. Pasien mendengarkan suara tersebut
dengan cermat kemudian berusaha mencari arah sumber suara tersebut namun pasien
tidak melihat siapapun dan dari mana asal suara tersebut. Suarat tersebut diakui oleh
pasien juga hanya didengarkan oleh pasien sendiri, orang lain tidak ada yang dapat
mendengarkan seperti apa yang didengar oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dia
juga sering melihat bayangan-bayangan hitam seketika lewat dengan cepat, namun
setelah dicermati tidak ada apa-apa disekitar pasien. Tidak ada seseorang yang lewat
atau apapun disekitar pasien. Bayangan juga hanya dapat dilihat oleh pasien saja, orang
lain tidak ada yang melihat bayangan tersebut bergerak. Pasien mengaku sering
mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan. Namun setelah
diperiksa tidak ada benda atau apapun yang menjadi sumber bau tersebut. Orang-orang
disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang dicium oleh pasien.
Selain itu juga pasien merasa seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas
bagian tubuhnya, namun sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada
pasien. Pasien menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien
dapat merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien
tidak merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya.
Pasien juga menceritakan kalau pasien sering merasa bahwa teman-teman di
komunitasnya selalu memiliki niat untuk berbuat jahat pada pasien. Pasien curiga bahwa
teman-teman dan orang disekitarnya merencanakan sesuatu yang jahat pada pasien. Dan
pasien merasa bahwa teman-teman pasien sering berniat untuk memukul dan
mengeroyok pasien. Pasien juga merasa bahwa tetangga dan orang-orang disekitarnya
selalu membicarakan pasien dibelakang. Orang-orang disekitarnya banyak dan sering
menggunjingkan tentang pasien. Namun pasien sadar sebenarnya hal tersebut tidak ada,

namun terkadang pasien tidak bisa menghindari kecurigaan dan prasangka buruk pasien
terhadap orang-orang yang berada disekitar pasien. Pasien tidak merasa ada yang
mengontrol pikiran pasien, pasien masih dapat mengendalikan dan mengontrol pikiran
pasien sendiri. Serta pasien tidak mempunya rencana untuk bepergian yang jauh. Pasien
menyangkal merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang dulu, pasien tidak
merasa adanya perbedaan antara dirinya yang dahulu dengan dirinya yang sekarang, hal
ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami depersonalisasi. Pasien juga
menyangkal merasa rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar atau lebih
kecil daripada sebelumnya, hal ini menunjukkan bahwa pasien juga tidak mengalami
derealisasi.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien
datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia
menggunakan sepeda motor, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien
berada didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
melakukan wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri
bersama dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota Jakarta, Cirebon,
Semarang, Jogjakarta, dan Surabaya dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk
mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien mengaku tidak merasa cemas dan was-was terus menerus, ataupun terlalu
bersemangat dalam melakukan apapun. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah
sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain. Juga pasien dapat
melakukan pekerjaannnya sebagai seorang karyawan swasta tanpa mengalami gangguan
yang berarti dalam pekerjaannya, semua dapat dilakukan dengan baik oleh pasien,
artinya tidak terdapat disabilitas pada pasien akibat keluhan sulit tidur dan cemas yang
belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien.
Pasien merupakan anak bungsu dari keempat bersaudara. Pasien memiliki seorang
kakak perempuan dan dua orang kakak laki-laki. Pasien tinggal di Cipinang bersama
kedua orang tua, kakak dan iparnya dalam satu rumah. Rumah yang ditinggali oleh
pasien adalah rumah milik kedua orang tuanya. Pekerjaan pasien adalah sebagai
karyawan swasta yang bekerja lapangan di Jayakarta. Ekonomi pasien berkecukupan,
gaji yang diterima pasien dirasakan cukup oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan

pasien, dan pasien juga dapat menabung sedikit demi sedikit dari gaji upah hasil kerja
pasien. Pasien dapat menceritakan bahwa pasien menjalani masa SD di Cipinang, SMP
di Cipinang, SMA di Cipinang tepatnya dibelakang penjara cipinang, hal ini
menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien masih baik dan tidak terdapat
gangguan, kemudian setelah masa SMA berakhir pasien kemudian melanjutkan
pendidikan D1 di YAI. Semasa sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran
dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti
anak sekolah pada umumnya. Tidak ada gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya,
semua berjalan hamper seperti normal seperti orang lain pada umumnya.
Pasien bercerita bahwa semasa muda dulu dia adalah seorang pemakai ganja dan
heroin. Pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan pada tahun 1999 sampai dengan 2015,
pasien merasa sangat sakau dan kesulitan untuk berhenti. Namun sudah satu tahun
belakangan ini pasien sudah tidak lagi menyentuh obat-obatan terlarang tersebut, hal ini
menunjukkan bahwa pasien tidak terdapat gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif.
Pasien dilahirkan secara normal, memiliki satu orang kakak perempuan dan dua
orang kakak laki-laki. Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien, hal tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang
mempengaruhi gangguan jiwa yang dialami oleh pasien.
Pasien merasa ada perbaikan setelah melakukan pengobatan dan mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh terapis. Keluhan tidak bisa tidur pasien juga berkurang setelah
minum obat, namun muncul kembali setelah obatnya habis. Oleh karena itu pasien rutin
untuk kontrol setiap bulannya. Mood pasien biasa saja dan afek pasien meluas. Karna
pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukkan mood yang biasa dan wajar, serta
pasien menunjukkan afek yang luas. Pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika diajaka
seidkit bercanda oleh dokter, dan menunjukkan mimik yang serius saat diajak untuk
berbicara mengenai hal yang cukup serius. Saat diberikan suatu problematika, apakah
yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil di pinggir jalan hendak
menyeberang namun dijalanan ada begitu banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang
sepanjang jalan, pasien menjawab akan menyebrangkan anak tersebut, hal ini
menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik. Kemampuan abstraksi dinilai dengan
memberikan sebuah peribahasa, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa
yang

diberikan

yaitu

tong

kosong

nyaring

bunyinya,

pasien

mampu

menginterpretasikannya dengan benar yaitu orang yang banyak bicara biasanya hanya
mampu berbicara saja namun tidak dapat memperlihatkan bukti berupa tindakan nyata,
hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik. Saat pemeriksaan sikap pasien
terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan secara
spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat dengan mudah dimengerti. Keinginan
terbesar pasien saat ini adalah segera menikah, ingin menjadi pribadi yang lebih baik
lagi, dan ingin memiliki mobil sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mengkonsumsi ganja dan heroin sejak dari tahun 1999 sampai dengan
tahun 2007
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak memiliki adanya riwayat gangguan medis
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi ganja dan heroin sejak tahun 1999
sampai dengan tahun 2007.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Selama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit dalam persalinan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SMA dengan lancar tanpa pernah
tinggal kelas. Kemudian pasien melanjutkan pendidikan D1 di YAI.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta yang bekerja di lapangan di Jayakarta.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada masalah besar dan begitu
berarti dalam keluarga, kadang hanya berupa perselisihan kecil antara pasien
dengan iparnya.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang


Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun. Status pernikahan belum menikah. Pasien
anak keempat dari empat bersaudara, pasien memiliki satu orang kakak perempuan
dan dua orang kakak laki-laki. Pasien saat ini tinggal dirumah milik orang tua,
bersama dengan orang tua, kakak dan iparnya. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup harmonis, tidak ada masalah besar dan berarti dalam keluarga, terkadang
hanya berupa perselisihan kecil antara pasien dan iparnya. Pasien saat ini merasa
keadaannya lebih baik dan kualitas hidupnya membaik setelah rutin datang ke
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Untuk masalah kesehatan, pasien
menggunakan asuransi, yaitu BPJS.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Pasien ingin segera menikah
2. Pasien ingin menjadi pribadi yang lebih baik lagi dari sebelumnya
3. Pasien ingin memiliki mobil sendiri.

II. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum :
Compos mentis
- Kontik psikis
:
dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
:
baik
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak
ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas
-

benar
Kualitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan


: bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.


5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
:
2. Afek
:
3. Keserasian
:
4. Empati
:

Cemas dan was-was


Luas
Mood dan afektif sesuai
Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai dengan D1. Pasien dapat mengikuti

pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah.


Pengetahuan Umum
Baik.
Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93


2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada

siang hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan

wawancara
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa

untuk sampai ke RSUP Persahabatan


Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan.


Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki hobi bermain futsal
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
:
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktori
Halusinasi gustatorik
Ilusi

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. PROSES PIKIR
1. Alur pikir
Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan
Kontinuitas : koheren
Hendaya
: tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
Terdapat waham :
Waham kejar
Delution of reference
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien memiliki
waham dan halusinasi
H. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 2, pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit namun menyadari
bahwa terdapat suatu yang salah dalam dirinya dan memiliki keinginan untuk
sembuh sehingga pasien berusaha untuk rutin control dan minum obat secara
teratur.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.
J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, saat ini pasien rutin berobat dan
kontrol. Pasien mengeluhkan kurang tidur 3 bulan belakangan ini dikarenakan
obat yang biasa diminum telah habis. Gejala waham dan halusinasi mulai
berkurang walaupun terkadang masih kerap muncul. Saat ini pasien sering
merasakan gelisah, cemas dan was-was.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
:
2. Tanda vital
:
- Tekanan darah :
- F. nafas
:
- Nadi
:
- Suhu
:
3. Berat badan
:
4. Bentuk badan
:
5. System kardiovaskular
6. System musculoskeletal

baik, tampak cemas


110/80 mmHg
22 x/menit
80 x/menit
afebris
60 kg
kesan agak gemuk
:
tidak ada kelainan
:
tidak ada kelainan

7. System gastrointestinal
8. System urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf motoric
3. Sensibilitas
4. Susunan s. vegetative
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

:
:
:
:
:
:

:
:
:

tidak ada kelainan


tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

kesan dalam batas normal


kesan dalam batas normal
kesan dalam batas normal
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien laki-laki berusia 34 tahun datang karena obat habis dan kontrol rutin
sehingga membuat pasien sulit tidur
b. Pasien sulit untuk bisa tidur, baru bisa tertidur pada saat subuh. Kekurangan tidur
tersebut membuat pasien gelisan dan cemas serta was-was.
c. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat
pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.
d. Pasien mengkonsumsi ganja dan putau sejak tahun 1999 sampai dengan 2007,
namun setahun terakhir sudah tidak pernah lagi menyentuh obat-obat terlarang.
e. Pasien memiliki waham kejar, delution of reference, delution of perception
f. Saat ini, gejala hampir hilang. Terkadang pasien masih mendengar suara-suara
yang memanggil nama pasien. Pasien juga terkadang masih merasa curiga pada
teman-temannya bahwa teman-temannya berniat jahat pada pasien.
g. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi
dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit
meningkat.
h. Mood pasien cemas dan gelisah, afeknya luas
i. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
j. Pasien memiliki keinginan untuk segera menikah, menjadi seseorang yang lebih
baik dari sebelumnya, dan ingin memiliki mobil sendiri.
k. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
l. Keadaan umum baik, pasien tidak memiliki riwayat medik apapun
m. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga, terkadang hanya berupa perselisihan kecil saja dengan
kakak ipar pasien.
n. Pada pasien ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dan dapat diatasi,
tidak ada disabilitas pasien.

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan

mental organik (F.0)


Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat
psikoaktif sejak tahun 1999 sampai dengan 2007, namun sudah 1 tahun terkahir
sudah tidak pernah lagi mengkonsumsi, sehingga pasien ini bukan menderita

gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif (F.1)


Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai
dengan ditemukannya halusinasi visual, auditorik, olfaktori, dan taktil. Ditemukan
juga adanya waham kejar, delution of reference, sehingga pasien ini menderita

gangguan psikotik (F.2)


Gangguan berupa halusinasi dan waham ini berlangsung sejak satu tahun terakhir,
yaitu sejak usia 33 tahun. Dapat disimpulkan gejala sudah berlangsung > 1 bulan

sehingga pasien menderita gangguan Skizofrenia (F.20)


Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan menilai realita berupa halusiansi
visual, auditorik, olfaktori, dan taktil. Waham kejar, delution of reference, delution

of perception pasien menderita skizofrenia paranoid (F.20.0)


Pasien telah menjalani masa pengobatan dan rutin control, akan tetapi gejala
masih menetap, seperti halusinasi auditorik, visual, olfkatori, dan taktil, waham
kejar, delution of reference, delution of perception. Sehingga disimpulkan
gangguan skizofrenia paranoid remisi parsial (F.20.0.4)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya
semasa SD, SMP, SMA dan masa kuliah D1 nya maka dapat dikatakan pasien tidak
terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan sama studi dengan

baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh
karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II
tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum tidak didapati adanya kelainan
medik, maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien tidak mempunyai masalah besar dan berarti dalam keluarga. Maka pada
aksis IV tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Skizofrenia paranoid remisi parsial
Aksis II
:
Tidak ada diagnosis
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Tidak ada diagnosis
Aksis V
:
GAF scale 90-81
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
: tidak ada kelainan dalam riwayat medis pasien
b. Masalah psikologi
: Halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi
olfaktorik, halusinasi taktil, serta waham kejar, delution of reference
c. Sosial ekonomi
: Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena
gaji yang diterima pasien dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari pasien.
d. Keluarga

: Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap

keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien ingin sembuh

Adanya penyebab skizofrenia bukan disebabkan gangguan sistem

saraf pusat melainkan tercetus dari gangguan suasana perasaan


Tidak ada riwayat genetik dari keluarga
Pasien rajin kontrol dan minum obat dari terapis
b. Prognosis ke arah buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lebih dari 1 tahun
Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembali
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad malam

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Alprazolam 2x1 mg
Trihexyphenidil 2x2 mg
b. Psikoterapi
Pada pasien
- Rutin control dan rajin minum obat
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Rajin sholat
- Minta untuk ditemani dan didampingi apabila merasakan sangat
ketakutan

.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007