Anda di halaman 1dari 31

PENYAKIT ARTERI PERIFER

OKLUSIF
Katarina Andini

DEFINISI
Penyakit arteri perifer oklusif (PAPO),
dikenal juga sebagai peripheral arterial
disease (PAD), didefinisikan sebagai
sindrom klinis yang disebabkan oleh
adanya stenosis atau oklusi lumen
aorta atau arteri-arteri ekstremitas
bawah.
Sumber : Harrisons Principles of Internal
Medicine, 18th Ed.

PATOFISIOLOGI PAPO
Lesi segmental (plak atherom, trombus,

embolus, dll) pada arteri berdiameter


sedang hingga besar, terutama pada area
percabangan vasa penyempitan lumen
pembuluh darah gangguan vaskularisasi
ke jaringan di distal nyeri iskemik pada
otot ekstremitas bawah
Lokasi tersering ditemukannya PAPO :
Femoral & popliteal
Tibial & peroneal
Iliaca & aorta abdominal

TANDA & GEJALA PAPO


GEJALA
Intermittent claudication rasa nyeri/kram/kebas

pada ekstremitas saat beraktivitas & dapat dikurangi


dengan beristirahat
Iskemia ekstremitas bawah nyeri (+) saat tidak
beraktivitas/rest pain, nyeri (+) saat pada posisi horizontal
(e.g. saat tidur/night pain), ujung kaki kebas
TEMUAN PADA PEMERIKSAAN FISIK
Pulsasi nadi di bagian distal oklusi berkurang/(-)
Bruits/bising di area oklusi
Atrofi otot-otot yang divaskularisasi oleh arteri yang

menyempit
Iskemia kerontokan rambut di distal oklusi, sianosis,
akral dingin, ulserasi (painful ulcer), kebas, hiporefleksia

DIAGNOSIS PAPO
ANAMNESIS
Riwayat gejala : adanya gejala klaudikasio, gangguan

mobilitas terkait klaudikasio, adanya ulkus yang tidak


menyembuh
Komorbiditas : penyakit jantung/vaskular, hipertensi,
hiperkolesterol, DM, pembedahan vaskular sebelumnya, dll
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda oklusi & iskemia
Mengukur tekanan arteri menentukan ABI (ankle-brachial

index)
Duplex ultrasonography visualisasi area yang mengalami
stenosis/oklusi
Stress testing (treadmill) analisis objektif keterbatasan
fungsional ekstremitas yang mengalami oklusi arteri
Angiografi kontras (gold standard)

PENGKUKRAN ANKLE-BRACHIAL INDEX

DUPLEX ULTRASOUND

PAPO EKSTREMITAS
BAWAH
ACUTE LIMB ISCHEMIA
&
CHRONIC LIMB ISCHEMIA

VASKULARISASI EKSTREMITAS BAWAH

Penyakit Arteri Perifer Obstruktif


EKSTREMITAS BAWAH

Iskemia Akut
(ALI)

Trombosis

Embolisasi

Iskemia
Kronis
(CLI)
Oklusi
ateroskleroti
k

KLASIFIKASI PAPO
EKSTREMITAS BAWAH
KLASIFIKASI FONTAINE
Stage

Grade

Kategori

Temuan
Klinis

Asimptomatik

Asimptomatik

IIA

Klaudikasio ringan

Klaudikasio
ringan

IIB

Klaudikasio
sedang-berat

Klaudikasio
sedang

III

Nyeri iskemik saat


beristirahat

Klaudikasio
berat

IV

Ulkus & gangren

II

Nyeri iskemik
saat istirahat

III

Kerusakan
jaringan
minor

Temuan Klinis

KLASIFIKASI RUTHERFORD

KLASIFIKASI PAPO
EKSTREMITAS BAWAH
Lesi Tipe A :
1. Stenosis tunggal dengan panjang 10
cm
2.
Oklusi
dengan panjang 5 cm
Lesi
Tipetunggal
B:
1. Lesi multiple (oklusi/stenosis), @
5cm
2. Stenosis/oklusi tunggal 15 cm
yg tdk melibatkan A. Poplitea
infragenikulatum
3. Lesi tunggal/multiple tanpa
bantuan bypass distal dari Aa.
Lesi
Tipe C :
tibiales
1.
dengan total > 15cm,
4. Lesi multiple
oklusif terkalsifikasi
dengan/tanpa
kalsifikasi
sepanjang 5cm
2.
rekuren
yang tetap
5. Stenosis/oklusi
Stenosis popliteal
tunggal
memerlukan penanganan setelah
Lesi
D : endovaskuler
2xTipe
intervensi
1. Oklusi total kronis, >20cm s/d A.poplitea
2. Oklusi total kronis s/d A. Poplitea &
trifurcation

ACUTE LIMB ISCHEMIA


(ALI)
Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan
sebagai penurunan perfusi ke ekstremitas
inferior yang terjadi secara mendadak atau
dalam 2 minggu pasca kejadian inisasi

FAKTOR PREDISPOSISI ALI


Initiating events yang dapat menjadi
predisposisi ALI antara lain :
Embolisasi AF/VF, thrombosis intramural,

kardioversi, gangguan katup jantung/PJR


Trombosis lesi aterosklerotik lokal,
hiperkoagulasi
Prosedur revaskularisasi
Trauma himpitan/entrapment pembuluh
darah dalam kompartemen
Komplikasi aneurisma vasa perifer

MANIFESTASI KLINIS ALI


6P (bandingkan

dengan ekstremitas
kontralateral) :
Pain nyeri iskemik
pada otot paha/betis
Pallor
Paresthesia
Paralysis
Pulselessness
Poikilothermia

KATEGORI ALI
Parameter

Kategori
Viable

Deskripsi

Irreversible

Salvageable dgn
tindakan segera

Kerusakan
jaringan luas
indikasi amputasi

Capillary return Baik

(+), melambat

(-) tanda :
marbling

Kelemahan otot (-)

Parsial/ringan

Paralisis & rigor

(-)

Ringan

Parestesia/anesth
esia (+)

Audible

Audible/inaudible

Inaudible

Gangguan
sensoris
Temuan pada
Doppler

Not immediately
threatened

Threatened

ALGORITMA
PENANGANAN
ALI

MANAJEMEN ALI
TROMBOLISIS
Agent of choice : Streptokinase (IV)
Diutamakan untuk kelas I-IIA serta pasien-pasien dengan oklusi vasa kecil,
dapat melarutkan trombus-trombus kecil di area percabangan & diketahui
mengurangi jejas endotelial pasca administrasi
Menurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus
secara gradual
Kontraindikasi : riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi
ginjal, gangguan koagulasi

ANTIKOAGULASI
Disarankan bagi tiap pasien yang datang dengan gejala ALI untuk segera
diberikan terapi antikoagulasi mencegah propagasi thrombus ke dinding
vasa sekitarnya
Kontraindikasi :

Perdarahan traktus gastrointestinal persisten & perdarahan CNS


DM nefropati
Alcoholic liver disease
Alergi obat

Agent of choice : Heparin (IV), Warfarin (IM, IV)

MANAJEMEN ALI
INTERVENSI BEDAH
Thrombektomi perkutan
Thromboaspirasi
Embolektomi
Bypass graft thrombectomy

Eksisi trombus dari dinding vasa


(dilakukan sebagai tambahan pada
pasien yang telah menjalani
trombolisis) mempercepat
rekanalisasi dan revaskularisasi ke
jaringan yang mengalami iskemia

THROMBECTOMY

EMBOLECTOM
Y
Mengeluarkan emboli dari
dalam lumen vasa dengan
cara membuat insisi pada
dinding vasa, diikuti insersi
kateter untuk mengeluarkan
emboli

BYPASS GRAFT THROMBECTOMY


Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat
insisi, dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati
daerah yang teroklusi

KOMPLIKASI ALI
Reperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia

peningkatan permeabilitas kapiler laju difusi ke jaringan >>


produksi ROS oleh sel endotel >> imbalance produksi ROS & NO di
jaringan inflammatory damage & hiperkalemia
Sindrom kompartemen : iskemia lama tindakan reperfusi
kebocoran isi kapiler ke area interstitial otot peningkatan tekanan
intrakompartemen (lebih besar dari tekanan perfusi kapiler) iskemia
Gejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada

kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N.


Peroneus profundus)
Diagnosis : mengukur tekanan intrakompartemen dengan intraarterial line
Manajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) +
alkalinisasi urin + diuresis paksa mencegah rhabdomyolisis & deposisi
myoglobin di tubulus ginjal
Re-thrombosis
Re-embolisasi

CHRONIC LIMB ISCHEMIA


Chronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana
gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2
minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain &
ulserasi/gangren)
Lokasi tersering oklusi yang menyebabkan CLI : A.
Femoralis superficial (saat melewati canalis adductorius)
jepitan oleh hiatus adductorius menyebabkan stenosis
vasa

GEJALA
CLI

Non Limb
Threaten
ing
Klaudikasio
intermiten
pada betis
(calf pain)

Limb
Threaten
ing
Nyeri
hebat saat
tidak
beraktivita
s

Ulserasi &
gangren

MANAJEMEN CLI
INTERVENSI BEDAH
Angioplasti perkutan (percutaneous transluminal

angioplasty/PTA)
Atherektomi
Endarterektomi
Bypass grafting
Amputasi

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTY
Pemasangan kateter
melewati area plak
menggembungkan
balon untuk ekspansi
posisi stent fiksasi
stent menarik
kateter & balon
keluar dari lumen
vasa

ATHEREKTOMI
Kateter dengan ujung tajam
dimasukkan ke dalam arteri
mengikis plak atherom dengan
blade pada kateter

ENDARTEREKTOMI
Memisahkan plak atherom dari
dinding vasa

AMPUTASI
Membuang bagian ekstremitas
yang tidak viable
Indikasi amputasi :
Kerusakan jaringan mayor
ireversibel (e.g. Posttrauma)
Kerusakan neurovaskular
ireversibel (e.g. Ulkus &
gangrene)
Keganasan
Amputasi Minor :
1. Digital amputation pada
jari tertentu
2. Partial foot amputation
3. Disartikulasi ankle
Amputasi Mayor :
4. Below-knee amputation
(BKA)
5. Disartikulasi lutut
6. Above-knee amputation
(AKA)
7. Disartikulasi panggul

TERIMA KASIH