Anda di halaman 1dari 37

Skenario 3

Terminologi
Eklampsia : kelainan akut pada wanita hamil, dalam
persalinan atau masa nifas yag ditandai dengan timbulnya
kejang dan/atau koma dimana sebelumnya sudah
menunjukkan gejala pre eklampsia
Pre-eklampsia : timbulnya hipertensi disertai proteinuria
dan/atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau
segera setelah persalinan
Audit maternal perinatal : proses penelaahan bersama
kasus kesakitan dan kematian ibu dan perinatal serta
penatalaksanaannya, dengan menggunakan berbagai
informasi dan pengalaman dari suatu kelompok terdekat,
untuk mendapatkan masukan mengenai intervensi yang
paling tepat dilakukan dalam upaya peningkatan kualitas
pelayanan KIA disuatu wilayah

Otopsi verbal : metode yang digunakan


untuk menentukan jumlah dan penyebab
kematian seseorang dengan cara
melakukan wawancara dengan keluarga
yang merawat mengenai gejala dan tandatanda yang muncul sebelum meninggal
Angka kematian maternal : angka
kematian ibu saat hamil, melahirkan.
Lintas sektoral : hubungan antar
unit/bagian dengan unit/bagian lain

Identifikasi masalah
1. Apa hubungan peningkatan kasus eklamsia dan pre-eklamsia
dengan kemiripan karakteristik yaitu usia ibu rata-rata 15-19
tahun, kehamilan pertama ?
2. Bagaimana cara merubah anggapan masyarakat tentang anak
perempuan yang mengalami haid dianggap sudah dewasa dan
harus menikah dan belum menikah >20 tahun dianggap aib
keluarga ?
3. Bagaimana cara melakukan audit maternal perinatal ?
4. Apa hubungan menikah diusia muda dengan bertambahnya
angka kematian maternal ?
5. Apa saja tanda-tanda yang bisa dikatakan kejadian luar biasa ?
6. Bagaimana cara dokter puskesmas dalam melakukan kerja
sama lintas sektoral ?
7. Bagaimana cara dokter puskesmas dalam menangani kasus
KLB ?

Hipotesa
1. Apa hubungan peningkatan kasus
eklamsia dan pre-eklamsia dengan
kemiripan karakteristik yaitu usia ibu
rata-rata 15-19 tahun, kehamilan
pertama ?
Jawab :
-. Usia ibu : hormonal, fungsi organ
reproduksi belum sempurna
-. Kehamilan pertama : psikis

2. Bagaimana cara merubah anggapan


masyarakat tentang anak
perempuan yang mengalami haid
dianggap sudah dewasa dan harus
menikah dan belum menikah >20
tahun dianggap aib keluarga ?
Jawab :
Edukasi masyarakat (penyuluhan)

3. Bagaimana cara, tujuan dan manfaat audit maternal perinatal ?


Jawab :
Tujuan umum audit maternal-perinatal adalah meningkatkan mutu
pelayanan KIA di seluruh wilayah suatu kabupaten/kota dalam rangka
mempercepat penurunan angka kematian ibu dan perinatal

Tujuan khusus
Tujuan khusus audit maternal-perinatal adalah:
4. Menerapkan pembahasan analitik mengenai kasus kebidanan dan
perinatal secara teratur dan berkesinambungan, yang dilakukan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota, RS pemerintah/swasta dan puskesmas,
rumah bersalin, bidan praktek swasta (BPS) di wilayah kabupaten/kota
dan lintas batas kabupaten/kota/provinsi
5. Menentukan intervensi dan pembinaan untuk masing-masing pihak yang
diperlukan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan dalam
pembahasan kasus
6. Mengembangkan mekanisme koordinasi antara dinas kesehatan
kabupaten/kota, RS pemerintah dan swasta, puskesmas, rumah bersalin
dan BPS dalam perencanaan, pelaksaan, pemantauan dan evaluasi
terhadap intervensi yang disepakati

4. Apa hubungan menikah diusia muda


dengan bertambahnya angka
kematian maternal ?
Jawab :
. Fungsi organ reproduksi belum
sempurna
. Psikis
. Sosial ekonomi

5.

Apa saja tanda-tanda yang bisa dikatakan kejadian luar


biasa ?
Jawab :
7 (tujuh) Kriteria Kejadian Luar Biasa (KLB) Menurut
Permenkes 1501 Tahun 2010 adalah :
1. Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang
sebelumnya tidak adaatau tidak dikenalpada suatu
daerah.
2. Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3
(tiga) kurun waktudalam jam,hari atau minggu berturutturut menurut jenis penyakitnya.
3. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih
dibandingkan denganperiodesebelumnya dalam kurun
waktu jam, hari, atau minggu menurut jenis penyakitnya.
4. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan
menunjukkankenaikan duakali atau lebih dibandingkan
dengan angka rata-rata jumlahper bulan dalam
tahunsebelumnya.

5.

6.

7.

8.

9.

Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1


(satu) tahunmenunjukkankenaikan dua kali atau lebih
dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan
perbulan pada tahun sebelumnya.
Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate)
dalam 1 (satu)kurun waktutertentu menunjukkan kenaikan
50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan
denganangka kematian kasus suatu penyakit
periodesebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita
baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali
atau lebih dibanding satu periode sebelumnya dalam
kurun waktu yang sama
Beberapa penyakit khusus : kolera, DHF/DSS
a. Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya
(pada daerah endemis).
b. Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada
periode 4 minggu sebelumnya daerah tersebut dinyatakan
bebas dari penyakit yang bersangkutan.
Beberapa penyakit yang dialami 1 atau lebih penderita :
a) Keracunan makanan

6. Bagaimana cara dokter puskesmas


dalam melakukan kerja sama lintas
sektoral ?
Jawab :
. Planning
. Organizing
. Actuating
. Controlling

7. Bagaimana cara dokter puskesmas


dalam menangani kasus KLB ?
Jawab :
Penyelidikan epidemilogis.
Pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan isolasi penderita
termasuk tindakan karantina.
Pencegahan dan pengendalian.
Pemusnahan penyebab penyakit.
Penyuluhan kepada masyarakat.

Topic Tree

Peningkatan kasus
eklamsia dan preeklamsia

Faktor resiko :
Pernikahan usia
muda, sosial
ekonomi, psikis

KLB
Faktor-faktor
penyebab KLB
Audit maternal
perinatal

Otopsi
verbal

Diharapkan
Penurunan Angka
kematian maternal

Lintas
sektoral

LO
Mahasiswa mampu mengetahui,
memahami dan menjelaskan tentang
:
Dampak pernikahan dan kehamilan
diusia muda
Definisi, ruang lingkup dan pelaporan
KLB
Cara membuat Audit maternal
perinatal
Tugas pokok dan fungsi puskesmas

Dampak pernikahan dan


kehamilan diusia muda
1. Keguguran
2. Persalinan prematur, Berat Badan
Lahir Rendah (BBLR) dan kelainan
bawaan
3. Mudah terjadi infeksi
4. Anemia kehamilan/kekurangan zat
besi
5. Keracunan kehamilan (gestosis)
6. Kematian ibu tinggi

Definisi, ruang lingkup dan


pelaporan KLB
Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah salah satu
status yang diterapkan di Indonesia untuk
mengklasifikasikan peristiwa merebaknya suatu
wabah penyakit. Untuk penyakit-penyakit
endemis (penyakit yang selalu ada pada keadaan
biasa), maka KLB didefinisikan sebagai suatu
peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan
biasa, pada waktu dan daerah tertentu.
Menurut Departemen Kesehatan tahun 2000
Kejadian Luar Biasa adalah timbulnya atau
meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian
yang bermakna secara epidemiologis dalam
kurun waktu dan daerah tertentu.

Status Kejadian Luar Biasa diatur


oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 949/MENKES/SK/VII/2004.
Kejadian Luar Biasa dijelaskan
sebagai timbulnya atau
meningkatnya kejadian kesakitan
atau kematian yang bermakna
secara epidemiologis pada suatu
daerah dalam kurun waktu tertentu.

Karakteristik Penyakit yang


berpotensi KLB
Penyakit yang terindikasi mengalami
peningkatan kasus secara cepat.
Merupakan penyakit menular dan
termasuk juga kejadian keracunan.
Mempunyai masa inkubasi yang
cepat.
Terjadi di daerah dengan padat
hunian.

Penyakit-Penyakit Berpotensi Wabah/KLB


Penyakit karantina/penyakit wabah penting:
Kholera, Pes, Yellow Fever.
Penyakit potensi wabah/KLB yang menjalar dalam
waktu cepat/mempunyai mortalitas tinggi &
penyakit yang masuk program eradikasi/eliminasi
dan memerlukan tindakan segera :
DHF,Campak,Rabies, Tetanus neonatorum, Diare,
Pertusis, Poliomyelitis.
Penyakit potensial wabah/KLB lainnya dan
beberapa penyakit penting : Malaria, Frambosia,
Influenza, Anthrax, Hepatitis, Typhus
abdominalis, Meningitis, Keracunan, Encephalitis,
Tetanus.
tidak berpotensi wabah dan atau KLB, tetapi
Penyakit-penyakit menular yang masuk program :

Penyidikan KLB
Penyidikan KLB (Kejadian Luar Biasa)
Dilaksanakan pada saat pertama kali mendapatkan
informasi adanya KLB atau dugaan KLB.
Penyelidikan perkembangan KLB atau penyelidikan KLB
lanjutan.
Penyelidikan KLB untuk mendapatkan data epidemiologi
KLB atau penelitian lainnya yang dilaksanakan sesudah KLB
berakhir.
Tujuan umum Penyidikan KLB yaitu mencegah meluasnya
kejadian (penanggulangan) dan mencegah terulangnya KLB
dimasa yang akan datang (pengendalian). Sedangkan
tujuan khusus Penyidikan KLB yaitu diagnosis kasus yang
terjadi dan mengidentifikasi penyebab penyakit,
memastikan bahwa keadaan tersebut merupakan KLB,
mengidentifikasi sumber dan cara penularan,
mengidentifikasi keadaan yang menyebabkan KLB, dan
mengidentifikasi populasi yang rentan atau daerah yang
beresiko akan terjadi KLB.

Penetapan KLB
Penetapan KLB dilakukan dengan
membandingkan insidensi penyakit yang
tengah berjalan dengan insidensi penyakit
dalam keadaan biasa (endemik), pada
populasi yang dianggap berisiko, pada
tempat dan waktu tertentu. Dalam
membandingkan insidensi penyakit
berdasarkan waktu harus diingat bahwa
beberapa penyakit dalam keadaan biasa
(endemis) dapat bervariasi menurut waktu
(pola temporal penyakit).

Penanggulangan KLB
Penanggulangan KLB adalah kegiatan yang
dilaksanakan untuk menangani penderita,
mencegah perluasan KLB, mencegah timbulnya
penderita atau kematian baru pada suatu KLB
yang sedang terjadi.
Penanggulangan KLB dikenal dengan nama
Sistem Kewaspadaan Dini (SKD-KLB), yang dapat
diartikan sebagai suatu upaya pencegahan dan
penanggulangan KLB secara dini dengan
melakukan kegiatan untuk mengantisipasi KLB.
Kegiatan yang dilakukan berupa pengamatan
yang sistematis dan terus-menerus yang
mendukung sikap tanggap/waspada yang cepat
dan tepat terhadap adanya suatu perubahan
status kesehatan masyarakat.

Pengendalian KLB
Tindakan pengendalian KLB meliputi pencegahan
terjadinya KLB pada populasi, tempat dan waktu
yang berisiko (Bres, 1986). Dengan demikian
untuk pengendalian KLB selain diketahuinya
etiologi, sumber dan cara penularan penyakit
masih diperlukan informasi lain. Informasi
tersebut meliputi :
Keadaan penyebab KLB
Kecenderungan jangka panjang penyakit
Daerah yang berisiko untuk terjadi KLB (tempat)
Populasi yang berisiko (orang, keadaan imunitas)

Penyusunan laporan KLB


Hasil penyelidikan epidemiologi hendaknya
dilaporkan kepada pihak yang berwenang baik
secara lisan maupun secara tertulis. Laporan
secara lisan kepada instansi kesehatan setempat
berguna agar tindakan penanggulangan dan
pengendalian KLB yang disarankan dapat
dilaksanakan. Laporan tertulis diperlukan agar
pengalaman dan hasil penyelidikan epidemiologi
dapat dipergunakan untuk merancang dan
menerapkan teknik-teknik sistim surveilans yang
lebih baik atau dipergunakan untuk memperbaiki
program kesehatan serta dapat dipergunakan
untuk penanggulangan atau pengendalian KLB.

Jenis Pelaporan KLB


Laporan Kewaspadaan
Laporan Kejadian Luar Biasa/wabah
(W1)
Laporan penyelidikan KLB dan
rencana penanggulangan KLB
Laporan penanggulangan KLB
Laporan mingguan wabah (W2)
Laporan bulanan KLB (LB-KLB)

LANGKAH DAN KEGIATAN


Langkah-langkah dan kegiatan ditingkat AMP di tingkat
kabupaten/kota sebagai berikut:
Pembentukan tim AMP
Penyebarluasan informasi dan petunjuk teknis pelaksanaan
AMP
Menyusun rencana kegiatan (POA) AMP
Orientasi pengelola program KIA dan pelaksanaan AMP
Pelaksanaan kegiatan AMP
Penyusunan rencana tindak lanjut terhadap temuan dari
kegiatan audit oleh dinkes kabupaten/kota bekerja sama
dengan RS
Pemantauan dan evaluasi

Rincian kegiatan AMP yang dilakukan adalah sebagai berikut:


a. Tingkat kabupaten/kota
1. Menyampaikan informasi dan menyamakan persepsi dengan pihak
terkait mengenai pengertian dan pelasksanaan AMP di kabupaten/kota
2. Menyusun tim AMP di kabupaten/kota, yang susunannya disesuaikan
dengan situasi dan kondisi setempat. Secara umum, susunan tim
disarankan sebagai berikut:
Pelindung : Bupati/walikota kepala daerah
Ketua : Kadinkes kab/kota
Wakil ketua : Direktur RS kab/kota
Sekretaris : Dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan RS
Dokter spesialis anak RS
Tim ahli : SpOG
SpA
Dokter ahli lainnya
Anggota : 1. Kasubdin dan kasi yang menangani program KIA
2. Kasubdin dan kasi yang menangani Yankes dasar dan
rujukan
3. Dokter umu dibagian kebidanan kandungan dan bagian
anak di RS kab/kota
4. Wakil dari unit pelayanan KIA lainnya yang berpotensi
dalam memberikan masukan atau sumbangan pemikiran ( misalnya RS
swasta, puskesmas, organisasi profesi, dll)

3. Melaksanakan AMP secara berkala dengan melibatkan:


- Para kepala puskesmas dan pelaksana pelayanan KIA di
puskesmas dan jajarannya
- Dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan serta
dokter spesialis anak/ dokter ahli lain RS kab/kota dan staf yang
terkait
- Kepala dinas kab/kota dan staf pengelola program terkait
- Pihak yang terkait, sesuai kebutuhan, misalnya bidan praktik
swasta, petugas rekam medik kab/kota, dll
Pada awal kegiatan, pihak yang mutlak perlu dilibatkan adalah
puskesmas di wilayah kab/kota dan RS kab/kota. Secara bertahap
sesuai kebutuhan, dinkes kab/kota dapat melibatkan pihak lain
tersebut diatas
4. Melaksanakan kegiatan AMP lintas batas kab/kota/propinsi
5. Melaksanakan kegiatan tindak lanjut yang telah disepakati
dalam pertemuan tim AMP
6. Melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan audit serta
tindak lanjutnya dan melaporkan hasil kegiatannya ke dinas
kesehatan propinsi untuk memohon dukungan
7. Memanfaatkan hasil kegiatan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan pengelolaan program KIA secara berkelanjutan

b. Tingkat puskesmas
1. Menyampaikan informasi kepada staf puskesmas terkait
mengenai upaya peningkatan kualitas pelayanan KIA
melalui kegiatan AMP
2. Melakukan pencatatan atas kasus kesakitan dan
kematian ibu serta perinatal dan penanganannya atau
rujukannya untuk kemudian dilaporkan ke dinas kesehatan
kan.kota
3. Mengikuti pertemuan AMP kab/kota
4. Melakukan pelacakan sebab kematian ibu/perinatal
(otopsi verbal) selambat-lambatnya 7 hari setelah
menerima laporan. Informasi ini harus dilaporkan ke dinkes
kab/kota selambat-lambatnya dalam waktu 1 bulan.
Temuan otopsi verbal dibicarakan dalam pertemuan audit di
kab/kota.
5. Mengikuti atau melaksanakan kegiatan peningkatan
kualitas pelayanan KIA sebagai tindak lanjut dari temuan
kegiatan audit
6. Membahas kasus pertemuan AMP di kab/kota
7. Membahas hasil tindak lanjut AMP non medis dengan LS

c. Tingkat propinsi
1. Menyebarluaskan pedoman teknis AMP kepada seluruh
kab/kota
2. Menyamakan kerangka pikir dan menyusun rencana
kegiatan pengembangan kendali mutu pelayanan KIA
melalui AMP bersama kab/kota yang akan difasilitasi secara
intensif
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan di
kab/kota
4. Memberikan dukungan teknis dan manajerial kepada
kab/kota sesuai kebutuhan
5. Merintis kerjasama dengan sektor lain untuk kelancaran
pelaksanaan tindak lanjut temuan dari kegiatan audit yang
berkaitan dengan sektor diluar kesehatan
6. Memfasilitasi kegiatan AMP lintas batas kab/kota/profinsi

d. Tingkat pusat
Melakukan fasilitasi pelaksanaan AMP sebagai salah satubentuk
upaya peningkatan mutu pelayanan KIA di wilayah kab/kota serta
peningkatan kesinambungan pelayanan KIA ditingkat dasar dan di
tingkat rujukan primer

METODA
Metoda pelaksanaan AMP sebagai berikut:
Penyelenggaraan pertemuan dilakukan teratur sesuai kebutuhan
oleh dinas kesehatan kab/kota bersama dengan RS kab/kota,
berlangsung sekitar 2 jam. Pertemuan sebaiknya dilakukan di RS
kab/kota dan kadinkes/direktur RS memimpin acara tetapi
moderator pembahasan klinik adalah dokter ahli. Presentasi
kasus dilakukan oleh dokter/bidan RS kab/kota atau puskesmas
terkait, tergantung dimana kasus ditangani
Kasus yang dibahas dapat berasal dari kab/kota atau puskesmas.
Semua kasus ibu/perinatal yang meninggal di RS
kab/kota/puskesmas hendaknya di audit, demikian pula kasus
kesakitan yang menarik dan dapat diambil pelajaran darinya
Audit yang dilaksanakan lebih bersifat mengkaji riwayat
penanganan kasus sejak dari:

- Timbulnya gejala pertama dan penanganan oleh


keluarga/tenaga kesehatan dirumah
- Siapa saja yang memberikan pertolongan dan apa saja yang
telah dilakukan
- Sampai kemudian meninggal atau dapat dipertahankan hidup.
Dari pengkajian tersebut diperoleh indiksai dimana letak
kesalahan/kelemahan dalam penanganan kasus. Hal ini memberi
gambaran kepada pengelola program KIA dalam menentukan apa
yang perlu dilakukan untuk mencegah kesakitan/kematian
ibu/perinatal yang tidak perlu terjadi. Kesimpulan hasil dicatat
dalam from MA untuk kemudian disampaikan dan dibahas oleh tim
AMP dalam merencanakan kegiatan tindak lanjut secara nyata
Pertemuan ini bersifat pertemuan penyelesaian masalah dan tidak
bertujuan untuk menyalahkan atau memberi sanksi salah satu
pihak
Dalam tiap pertemuan dibuat daftar hadir, notulen hasil
pertemuan dan rencana tindak lanjut yang akan disampaikan dan
dibahas dalam pertemuan tim AMP yang akan datang
RS kab/kota dan puskesmas membuat laporan bulanan kasus ibu
perinatal ke dinas kab/kota dengan memakai format yang
disepakati

PENCATATAN DAN PELAPORAN


Dalam melaksanakan AMP ini diperlukan mekanisme pencatatan yang
akurat baik ditingkat puskesmas maupun di tingkat RS kab/kota.
Pencatatan yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Tingkat puskesmas
Selain menggunakan rekam medis yang suadah ada di puskesmas,
ditambahkan pula;
Form R (formulir Rujukan Maternal dan Perinatal)
Form OM dan OP (formulir otopsi Verbal maternal dan perinatal)
form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/bersalin/nifas dan
perinatal yang meninggal, sedangkan form OP untuk otopsi verbal
perinatal yang meninggal. Untuk mengisi formulir tersebut dilakukan
wawancara terhadap keluarga yang meninggal oleh tenaga puskesmas
RS kabupaten/kota
Formulir yang dipakai adalah
Form MP (formulir maternal dan perinatal)
form ini mencatat semua data dasar ibu bersalin/nifas dan perinatal yang
masuk ke RS. Pengisiannya dapat dilakukan oleh perawat
Form MA (formulir Medical Audit)
form ini dipakai untuk menulis hasil/kesimpulan dari audit maternal
maupun perinatal, yang mengisi format ini adalah dokter yang bertugas di
bagian kebidanan dan kandungan (untuk kasus ibu) atau bagian anak
(untuk kasus perinatal)

Pelaporan hasil kegiatan dilakukan secara berjenjang yaitu:


Laporan dari RS kab/kota ke dinkes (LAP RS)
laporan bulanan ini berisi informasi mengenai kesakitan dan
kematian (serta sebab kematian) ibu dan bayi baru lahir bagian
kebidanan dan penyakit kandungan serta bagian anak
Laporan dari puskesmas ke dinas kesehatan kab/kota (LAP PUSK)
Laporan dari dinkes kab/kota ke tingkat dinkes propinsi (LAP
KAB/KOTA)
laporan triwulan ini berisi informasi mengenai kasus ibu dan
perinatal yang ditangani oleh RS kab/kota, puskesmas dan unit
pelayanan KIA lainnyaserta tingkat kematian dari tiap jenis
komplikasi. Laporan ini merupakan rekapitulasi dari form MP dan
form R yang hendaknya diusahakan agar tidak terjadi duplikasi
pelaporan untuk kasus yang dirujuk ke RS.
pada tahap awal, jenis kasus yang dilaporkan adalah komplikasi
yang paling sering terjadi pada ibu maternal dan perinatal.

Tugas pokok dan Fungsi


Puskesmas
Tugas Pokok puskesmas
1. Upaya promosi kesehatan
2. Upaya kesehatan lingkungan
a.
b.
c.
d.
e.

Penyehatan Sumber Air Bersih (SAB)


Penyehatan lingkungan pemukiman
Penyehatan tempat-tempat umum
Penyehatan tempat pengelola makanan
Pemeriksaan jentik nyamuk

3. Upaya kesehatan ibu dan anak serta


keluarga berencana
4. Upaya perbaikan gizi masyarakat
5. Upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular
6. Upaya pengobatan

Dalam KEPMENKES RI No. 128 tahun 2004


dinyatakan bahwa fungsi Puskesmas
dibagi menjadi 3 fungsi utama:
1. Sebagai penyelenggara kesehatan
masyarakat primer ditingkat pertama
diwilayahnya
2. Sebagai pusat penyedia data dan
informasi kesehatan diwilayah kerjanya
sekaligus dikaitkan dengan perannya
sebagai penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan di wilayahnya
3. Sebagai penyelenggara Upaya kesehatan
perorangan primer yang berkualitass dan
berorientasi pada pengguna layanannya