Anda di halaman 1dari 4

CHECK LIST DOKUMEN DAN TELUSUR

HAK PASIEN DAN KELUARGA STANDAR AKREDITASI VERSI KARS 2012


PROGRAM KHUSUS RS KELAS C
No.

STD/EP

1
2

1
1.1

1.2
1.3

1.4

1.5

Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
PanduanPelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM)
cek general consent)
Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan / penyimpananbarangmilikpasien
Kebijakan / Panduan / SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan
/
Panduan
/
SPO
komunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam
proses pelayananKebijakan / Panduan / SPO caramemperolehsecond
opinion di dalamatau di luar RS
Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

2.1

DOKUMEN
Ada Tidak
ada

DOKUMEN

PEMAHAMAN
Karu/ Staff/Dokter/
Kanit
Perawat/dll

2.1.1

2.2
2.3

2.4

2.5

4
5

6.1

6.2

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
Panduanmanajemennyeri
SPO asesmenyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
Panduanpenyelesaiankomplain,
keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3

6.4

6.4.1

7.

7.1

10

11

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general


concent)
Dokumen:
Formulirpersetujuanumum
Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
TDD
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian
yang
menyangkutpengobatanpasien
Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian
klinis
Dokumen:
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitianklini
s
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerjakomiteetikpenelitian
Buktipengawasanpenelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ
Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang
organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ

Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)
CATATAN :
1) Mohon dicocokan antara Pedoman/Panduan/SPO dan Formulir atau kelengkapan terkait apakah sudah sesuai dengan yang dijelaskan oleh petugas baik oleh structural dan ataupun
staf sehingga antara dokumen dan implementasi dilapangan sesuai atau tidak bertolak belakang atau tidak bertentangan.
2) Mohin ditulis, nama staf, karu dan atau kanit bahkan dokter, yang dilakukan wawancara atau bahkan pasien saat dilakukan telusur di lapangan.

No.

AREA TELUSUR

CATATAN/REKOMENDASI