PORTOFOLIO KASUS MEDIK

PNEUMONIA

Oleh:
dr. Ari Andriyanto

Pembimbing:
dr. Tri .R, SpA

Pendamping:
dr. Kurniati, SpKK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD IBNU SINA GRESIK

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

2015

Identitas Pasien
O Nama

: An. M. Naufal
O Jenis Kelamin
: Laki-laki
O Alamat
: Jl. KH. Sahlan 13/3 RT 5
RW 2 Manyar Sidorukun
Gresik
O Usia
: 11 bulan
O Tanggal MRS
: 16 Maret 2015
O No. RM
: 597XXX

Anamnesa
O Keluhan Utama: Sesak
O Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari

SMRS sesak, disertai demam dan batuk,
pilek,

serta

pasien

rewel

dan

makan dan minumnya menurun.

nafsu

kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya

ke bidan setempat tetapi masih belum
membaik, Setelah itu. besoknya dibawa ke
IGD RSUD Ibnu Sina Gresik, pada hari
masuk rumah sakit pasien masih batuk,
pilek, dan demam disertai sesak napas yang
mulai memberat, merasa mual, dan muntah
5x dalam sehari, tidak ditemukan napas
berbunyi ngik-ngik, BAB (+) dan BAK (+).

O Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Asma disangkal
Riwayat Kejang disangkal
Riwayat Alergi disangkal

O Riwayat Pengobatan :

Berobat ke bidan diberi puyer obat

batuk pilek.

O Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Asma disangkal
Riwayat Kejang disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Vital Sign :
N : 153 x/menit RR : 52x/menit
S : 38,1 0C
BB:8,5 Kg
OKU : Rewel
OK/L : A (-)/I (-)/C (-)/D (+)
ONapas cuping hidung (+)

Thorax : simetris ,
retraksi +, Tarikan dinding dada
bagian
bawah kedalam (+)
O Jantung

S1 normal; S2 normal, Murmur (-)

O Paru :

ves/ves, wh -/-, rh +/+

O Abdomen :

Soepel, flat,
BU (+) normal
O Extrimitas :

Hangat +/+ Edema -/+/+

-/-

Laboratorium
Darah Lengkap
OHb

: 12,5

OWBC : 20.200
OLED : 13-27
OTRO : 434.000
OPCV : 37
ODIFF: 1/0/0/45/48/6

O GDA : 111
O MCV : 62
O MCH : 27
O MCHC : 33

Assesment
Pneumonia

PLANNING
PDx: BGA, Foto Thorax
PTx :
OInf D5 NS 700cc/24jam
OInj. Ceftriaxone 2x75mg
OInj. Gentamycin 2x25mg
OInj. Antrain 3x100mg
OL-Bio 1x1
ONebul Combiven

PNEUMONIA
adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru yang
disebabkan mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian
kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).

Manifestasi Klinis
Gambaran

Klinis

pneumonia

pada

bayi

dan

anak

bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara

umum adalah sebagai berikut:
1.Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah,

malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal

seperti

mual,

muntah,

atau

diare;

ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.

kadang-kadang

2. Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk, sesak napas,

retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air

hunger, merintih, dan sianosis.

Diagnosis
Pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan
gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem
respiratori, serta gambaran radiologis.
Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah:
1. Demam
2. Sianosis
3.
Lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut
takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronkhi, dan
suara napas melemah.

Pedoman WHO
Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas
pneumonia

pada

balita,

penanggulangannya WHO

maka

dalam

upaya

mengembangkan pedoman

diagnosis dan tata laksana yang sederhana terutama

ditujukan untuk Pelayanan Kesehatan Primer.

Pedoman WHO
Tujuannya

ialah

menyederhanakan

kriteria

diagnosis

berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi,

menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar
pemakaian antibioitik. Gejala klinis sederhana tersebut
meliputi napas cepat,sesak napas, dan berbagai tanda
bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan.

 Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas

satu menit penuh pada bayi dengan keadaan tenang

Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan

dinding dada bagian bawah kedalam ketika menarik

napas (retraksi epigastrium).

 Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan 5 tahun

adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun,

stridor, dan gizi buruk. Tanda bahaya untuk bayi dibawah
2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran
menurun, stridor, mengi, dan demam atau badan terasa
dingin.

Kriteria Napas Cepat

Anak umur < 2 bulan

: > 60 x/menit

Anak umur 2-11 bulan

: > 50 x/menit

Anak umur 1- 5 tahun

: > 40 x/menit

Klasifikasi Pneumonia
Pneumonia Berat
Pneumonia Ringan
Bukan Pneumonia

Pneumonia Berat
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal satu

hal berikut:
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrate

luas, konsolidasi, dll)

Gambar Tarikan Dinding Dada Bagian Bawah

Kedalam

Sumber: Modul Tatalaksana Standar Pneumonia, Kemenkes RI, Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2012

Selain itu bisa didapatkan pula tanda-tanda berikut ini:

Napas cepat:
Suara merintih (grunting) pada bayi muda

Pada auskultasi terdengar:

Crackles (ronki)
Suara pernapasan menurun
Suara pernapasan bronchial

Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:

Tidak

dapat

menyusu

memuntahkan semuanya
Kejang
Sianosis
Distres pernapasan berat.

atau

minum/makan,

atau

Pneumonia Ringan
Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat

napas cepat saja.

Napas cepat
Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda

pneumonia berat

Bukan Pneumonia
Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas
Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya

diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas.

Penatalaksanaan
Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)
Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan
antibiotik lini pertama secara oral.
=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali sehari selama 3 hari
atau
=> Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP - 20mg/KgBB
Sulfametoxazole) 2 kali sehari selama 3 hari.

Pneumonia Ringan
Edukasi:
Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu

membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih kalu

keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau
menyusu.

Pneumonia Ringan
Ketika Anak Kembali:
Jika

pernapasannya

membaik

(melambat),

demam

berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan

sampai 3 hari.
Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak

ada perubahan, ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati

ibu untuk kembali 2 hari lagi.
Jika ada tanda-tanda pneumonia berat, rawat anak di RS

dan tangani sesuai pedoman pneumonia berat

Pneumonia Berat

Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik

Ampisilin/Amoksisilin (25-50mg/kgBB/kali IV atau IM setiap

6 jam) Respon baik 5 hari
Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau
terdapat

keadaan

yang

berat

ditambahkan

kloramfenikol (25mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).

Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera

berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilinkloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif,
beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila
memungkinkan buat foto dada

Terapi Oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat

(berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila
tersedia oksigen yang cukup).
Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya
pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila
saturasi tetap stabil > 90%.

Perawatan Penunjang

Bila demam ( 39 C) berikan paracetamol

Wheezing beri bronkodilator kerja cepat
Sekret kental ditenggiorokan dan tidak dapat dikeluarkan oleh

anak hilangkan dengan alat penghisap secara perlahan

Pastikan anak memperoleh cairan rumatan sesuai umur anak
Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Jika anak tidak bisa

minum, pasang NGT dan berikan cairan rumatan jumlah sedikit

tapi sering.

 Jangan menggunakan NGT untuk meningkatkan asupan,

karena meningkatkan pneumonia aspirasi. Jika oksigen

diberikan bersama cairan nasograstik , pasang keduanya
pada lubang hidung yang sama.
Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa

menelan makanan. Berikan makanan sesuai kebutuhan

dan kemampuan anak dalam menerimanya

KOMPLIKASI
Pneumonia Stafilokokus
Curiga kearah iini jika terdapat perburukan klinis secara

cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan

adanya pneumatokel atau pneumothorax dengan efusi
pleura pada foto dada, ditemukannya coccus gram positif
yang banyak pada sediaan hapusan sputum. Adanya
infeksi

kulit

diagnosis.

yang

disertai

pus/pustule

mendukung

Empiema
Curiga kearah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan

tanda klinis dan foto dada yang mendukung.

Bila massif terdapat tanda pendorongan organ intra thorakal.
Pekak pada perkusi
Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu

atau kedua sisi dada.

Jika terdapat empyema, demam menetap meskipun sedang

diberi antibiotic dan cairan pleura menjadi keruh atau purulent.

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan. Direktoral Jendral Bina Pelayanan Medik,

Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta :

Departemen Kesehatan RI, 2008, p.86-93.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi Anak, Ed 1.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010, p.350-365
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview
(Bennete
N.J.
2014.
Pediatric
Pneumonia.
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (28 april
2014)
Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Modul Tatalaksana Standar
Pneumonia. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2012.

PEMBAHASAN
Anamnesa:

KASUS

TEORI

Anamnesa:

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari sebelum 1. Gejala Infeksi Umum, yaitu demam, sakit
masuk rumah sakit sesak, disertai demam dan kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu
batuk, pilek, serta pasien rewel dan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual,
makan dan minumnya menurun, kemudian muntah,

atau

diare;

kadang-kadang

pasien dibawa oleh orang tuanya ke bidan ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
setempat

tetapi

masih

belum

membaik,

Setelah itu. besoknya dibawa ke IGD RSUD

Ibnu Sina Gresik, pada hari masuk rumah sakit
pasien masih batuk, pilek, dan demam disertai
sesak napas yang mulai memberat, merasa

2. Gejala Gangguan Respiratori, yaitu batuk,

sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas
cuping hidung, air hunger, merintih, dan
sianosis

mual, dan muntah 5x dalam sehari, tidak

ditemukan napas berbunyi ngik-ngik, BAB dan
BAK dalam batas normal.

KASUS

TEORI

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign :
N : 153 x/menit
RR :
52x/menit
S : 38,1 0 C
BB : 8,5 Kg
KU : Rewel
K/L : A(-)/I (-)/C (-)/D (+)
Napas cuping hidung (+)
Thorax :Simetris , retraksi +,
Tarikan dinding dada bagian bawah
kedalam (+)
Jantung
S1 S2 tunggal
Murmur (-)
Paru :
ves/ves, wh -/-, rh +/+
Abdomen :
Soepel, flat, BU (+) normal
Extrimitas :
Hangat +/+ Edema -/+/+
-/-

1. Sianosis
2. Lebih dari satu gejala respiratori
sebagai berikut takipnea, batuk,
napas cuping hidung, retraksi,
ronkhi , dan suara napas melemah.

KASUS

TEORI

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan Penunjang:

Foto Thorax belum dilakukan

Secara klinis pada anak sulit

membedakan
pneumonia
viral
dengan
pneumonia
bacterial.
Demikian
pula
pemerikssaan
radiologis dan laboratorium tidak
menunjukkan
perbedaan
nyata.
namun
sebagai pedoman dapat
disebutkan
bahwa
pneumonia
bacterial awitannya cepat, batuk
produktif, leukositosis.

Lab DL:
Hb
: 12,5
WBC : 20.200
LED : 13-27
TRO : 434.000
PCV : 37
DIFF: 1/0/0/45/48/6
GDA : 111
MCV : 62
MCH : 27
MCHC : 33

Terapi:

KASUS

Inf D5 NS 700cc/24jam
Inj. Ceftriaxone 2x75mg
Inj. Gentamycin 2x25mg
Inj Antrain 3x100
L-Bio 1x1
Nebul Combiven

Terapi:

TEORI

Pneumonia Ringan (Rawat Jalan)

Pada pneumonia ringan rawat jalan
dapat
diberikan
antibiotik
lini
pertama secara oral.
=> Amoksisilin (25 mg/KgBB) 2 kali
sehari selama 3 hari atau
Kotrimoxazole (4mg/KgBB TMP 20mg/KgBB Sulfametoxazole) 2 kali
sehari selama 3 hari
Pneumonia Berat
Anak dirawat di rumah sakit
Terapi Antibiotik
Terapi Oksigen
Perawatan Penunjang /
Simptomatik
Bukan Pneumonia
Tidak perlu dirawat dan tidak perlu
antibiotik,
hanya
diberikan
pengobatan simptomatis seperti
penurun panas.

TERIMA KASIH