Anda di halaman 1dari 8

1

LEMBAR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN


Pekerjaan
Lokasi
Nilai HPS
Nama Perusahaan
Nilai Penawaran ( dalam Angka )
Nilai Penawaran Terkoreksi

:
:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.

I EVALUASI ADMINISTRASI
1). Syarat-syarat Substansial yang harus dilengkapi berdasarkan Dokumen Pengadaa
*

Surat Penawaran

Ada dan Sah

Ada Tidak
format

Daftar Kuantitas dan Harga

Ada dan Sah

Ada Tapi
Sesuai

Surat Kuasa Dari Direktur


( apabila dikuasakan)

Ada dan Sah

Ada Tidak

( Harus ditandatangani direktur utama/pimpinan perusahaan dan nama penerima kuasa harus tercantum dl

Jadwal Waktu Pelaksanaan

Ada dan Sah

Ada Tidak

2). Evaluasi terhadap Surat Penawaran :


*

Ditandatangani Oleh Direktur

Jangka waktu berlakunya Surat Penawaran tidak

Ya

Tdk Kurang Dari :

Sesuai

Jangka waktu Pelaksanaan Pekerjaan yg ditawarkan


Tdk Melebihi Dari :

Sesuai

Surat Penawaran Bertanggal

Ya

Nama Paket Pekerjaan yg diTawar = Nama Paket Pekerjaan yg


Dilelangkan

Ya

Nama Pejabat Dlm surat penawaran = Nama Pejabat yg


mengadakan Pelelangan

Ya

Keterangan / Catatan Penilaian :

KESIMPULAN AKHIR EVALUASI ADMINISTRASI


:
Gugur

Lulus dan dilanjutkan

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

II EVALUASI TEKNIS
1) Spesifikasi Teknis
* Ukuran Barang Sesuai yang dipersyaratkan

* Kualitas Barang minimal sesuai yang dipersyaratkan

2)

Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan yg ditawarkan


Tdk melampaui Batas Waktu yg tercantum dlm Dokumen ( 90 hari )

Keterangan / Catatan Penilaian :

KESIMPULAN AKHIR EVALUASI TEKNIS


:
Gugur

Lulus dan dilanjutkan Ke Evalu

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

3
III

EVALUASI HARGA
1)

Nilai Penawaran Tidak Melampaui Nilai HPS


Nilai Penawaran Nilai HPS
Rp

Keterangan / Catatan Penilaian :

KESIMPULAN AKHIR EVALUASI HARGA

Gugur

Lulus dan dilanjutkan Ke Evalu

IV

EVALUASI KUALIFIKASI
Uraian Penilaian Kualifikasi

Ada/ Ya

1. Formulir Perusahaan Ditandatangani oleh :


* Direktur Utama / Pimpinan Perusahaan
*

Penerima Kuasa dari Direktur Utama yg namanya


tercantum dlm akte pendirian & perubahannya

2.

Memiliki ijin usaha Perdagangan yg masih berlaku

3.

Menyampaikan pernyataan bahwa perusahaan &


manajemen, tdk dlm pengawasan pengadilan, tdk pailit,
dan kegiatan usahanya tdk sedang dihentikan atau
direksi yg bertindak utk & atas nama perusahaan tdk
sedang dalam menjalani sanksi.

4.

Menyampaikan pernyataan bahwa salah satu dan atau


semua pengurus dan badan usahanya tdk masuk dalam
daftar Hitam.

5.
6.

Memiliki NPWP
Memenuhi Kewajiban Perpajakkan
- SPT tahun 2014

KESIMPULAN EVALUASI KUALIFIKASI

Gugur
Lulus

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

Tdk /tdk ada

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

PENAWARAN

okumen Pengadaan :
Ada Tidak Sesuai
format

Tdk Ada

Ada Tapi Tidak


Sesuai

Tdk Ada

Ada Tidak sah

Tdk diperlukan

uasa harus tercantum dlm akte pendirian atau perubahannya.)

Ada Tidak sah

Tdk Ada

Tidak

Ya

Sesuai

Tdk Sesuai

Sesuai

Melebihi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

.
.
Gugur

ulus dan dilanjutkan Ke Evaluasi Teknis


Paraf Pejabat Pengadan
Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Melampaui

.
.

anjutkan Ke Evaluasi Harga


Paraf Pejabat Pengadaan

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

Ya

Tidak

.
.

anjutkan Ke Evaluasi Kualifikasi


Paraf Pejabat Pengadaan

Tdk /tdk ada

Keterangan

Paraf Pejabat Pengadaan

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................

Nama Perusahaan : CV/PT ...................................................