FORM PENDAFTARAN

LATIHAN KETERAMILAN MANAJEMEN MAHASISWA

TINGKAT DASAR 2015

Nama Lengkap

TTL

NIM

Jurusan/Program

Alamat Lengkap

Agama

No. Hp

Motto

Alasan Mengikuti LKMM

: ....................................................................................................

Pas Photo
4x6
Berwarna

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Denpasar,..

()

FORM RIWAYAT KESEHATAN

LATIHAN KETERAMILAN MANAJEMEN MAHASISWA
TINGKAT DASAR 2015

IDENTITAS PRIBADI :
Nama Lengkap

TTL

NIM

Jurusan/Program

Alamat Lengkap

Agama

No. Hp Pribadi

No. Hp Orang Tua

Tinggi/Berat Badan

Vegetarian

: YA / TIDAK

cm/

kg
(Lingkari Jawaban Anda)

RIWAYAT KESEHATAN
(Lingkari Jawaban Anda)
1. Memiliki Penyakit Asma?

YA

TIDAK

2. Memiliki Penyakit Jantung?

YA

TIDAK

3. Memiliki Penyakit Khusus

YA

TIDAK

(Jika YA, tolong sebutkan)

(.)
4. Memiliki Alergi

YA

(Jika YA, tolong sebutkan)

(..)
5. Pernah Memiliki Riwayat Sakit/ Operasi Sebelumnya?
YA

TIDAK

(Jika YA, kapan dan sakit apa?)

(..)

TIDAK