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FICHA DE INSCRIO PARA

MEMBROS DA CIPA GESTO 20__/20__

Conforme o Edital de Inscrio para Membros da Comisso Interna de Preveno

de Acidentes desta Empresa (CIPA) Gesto 20__/20__, se inscreveram para
concorrerem aos cargos de Cipeiros, por escrutnio secreto, de acordo com a
Norma Regulamentadora NR 05, aprovada pela Portaria n 3.214 de 08 de
Junho de 1.978, os seguintes funcionrios:

N DE
INSCRIO

NOME

FUNO

RG/CPF

ASSINATURA

Cidade, __ de ms de 20____.

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