Anda di halaman 1dari 13

Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Pendekatan

Catatan SOAP
Pada pertemuan yang lalu kita telah membahas tentang metoda pendokumentasian
yaitu SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, dan SOAP. Dan pada pertemuan kali ini, kita akan
membahas tentang cara menerapkan kasus ke dalam SOAP.
Diharapkan setelah demonstrasi tentang SOAP ini, saudara dapat melakukan
pendokumentasian pada ibu hamil dalam situasi yang sebenarnya sesuai standard dan
tanpa kesalahan.
Untuk mencapai tujuan pembelajaran, pada pertemuan kali ini proses
pembelajaran akan dilakukan melalui tiga tahap, yaitu pertama akan diperagakan cara
menerapkan kasus ke dalam SOAP, kedua prosedur atau tahapan pelaksanaannya, dan
untuk tahap terakhir adalah penugasan secara kelompok yang akan dipresentasikan oleh
masing- masing kelompok.
Topik dalam pertemuan kali ini sangat penting bagi saudara untuk dikuasai karena
dalam prakteknya nanti seorang bidan harus melihat catatan- catatan SOAP terdahulu
bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang dan
melakukan metoda pendokumentasian sebagai keterampilan mandiri bagi setiap bidan.
II. Penyajian
Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penata- laksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam
rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan.
S = SUBJEKTIF

Apa yang dikatakan klien tersebut

O = OBJEKTIF

Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan


pemeriksaan : hasil laboratorium

A = ANALISA

Kesimpulan apa yang dibuat dari data- data subyektif/ obyektif


tersebut

P = PLAN

Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pengevaluasian tersebut


diatas.

Contoh :
Ibu Joy berusia 30 tahun, G5 P4 A0, usia kehamilan 35 minggu. Datang ke praktek bidan
untuk melakukan ANC yang ke- 3 kali. Ia mengatakan merasa nyeri pada perut bagian
bawah dan pinggang. Hasil pemeriksaan ditemukan tanda- tanda vital yaitu : Tekanan
darah 110/ 80 mm Hg, Nadi 80x/ menit. Pada pemeriksaan fisik abdomen : vendulus.
Lembar jawaban :
S = Ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang
O = Vital sign: tekanan darah 110/ 80 mm Hg, nadi 80x/ menit, suhu 36 C
Pemeriksaan fisik, abdomen : vendulus
A = G5 P4 A0, umur kehamilan 35 minggu, normal dengan vendulus abdomen.
Diagnosa potensial : kemungkinan terjadi mal presentasi
Kebutuhan : Pemberian asuhan ANC rutin
Pemakaian ikat perut yang kencang seperti korset untuk mengurangi rasa
nyeri.
P = Rencana asuhan untuk ibu
Anjurkan ibu untuk memakai korset
Kolaborasi dengan dokter

Kegiatan kelompok kecil : Bagilah mahasiswa menjadi 6 kelompok. Berikan ke enam


kelompok tersebut satu dari studi kasus dibawah ini ( masing- masing studi kasus akan
dibahas oleh dua kelompok ). Setiap kelompok harus mengembangkan sebuah
dokumentasi SOAP untuk kasus mereka. Setelah kegiatan kerja kelompok tersebut,
pengajar hendaknya membahas pendokumentasian dengan SOAP yang benar bersama
para mahasiswa.

Kasus I
Ibu Melda berusia 30 tahun, G2 P1 A0 yang sekarang hamil 40 minggu, datang ke klinik
bidan karena dia merasa akan bersalin. Kontraksinya dimulai pada jam 11.00; air ketuban
keluar 30 menit lebih awal. Ibu tiba di klinik pada jam 14.00.

Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data
subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut/ catatlah data subyektif
anda di dalam komponen S dari catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali setiap
10 menit, berlangsung selama 35 detik. Denyut jantung janin 136/ menit, pembukaan
cervik lengkap, penurunan kepala 3/5, air ketuban jernih. tekanan darah 120/80, suhu
36, denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu bagus.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda
perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan
SOAP.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa
yang anda buat mengenai ibu melda. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam
komponen A dari catatan SOAP tersebut.
Pertanyaan 4 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu
Melda? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP
tersebut

Kasus II
Ibu Melisa berusia 25 tahun, G1 P0 A0 mulai merasakan kontraksi diperkirakan ia akan
bersalin pada jam 06.00, dan datang ke klinik bidan pada 14.30. Selaput ketuban pecah
secara spontan 15 menit sebelum tiba di klinik.
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data
subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif
anda di dalam komponen S dari catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3x dalam 10
menit berlangsung 45 detik. Denyut jantung janin 150/ menit, pembukaan lengkap, air
ketuban jernih , penurunan kepala 3/5. Tekanan darah 110/70, nadi 84/ menit, suhu 37
C , tidak ada edema.

Pertanyaan 2 :

Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda
perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan
SOAP.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa
yang anda buat mengenai ibu Melisa. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam
komponen A dari catatan SOAP tersebut.
Pertanyaan 4 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu
Melisa? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP
tersebut

Kasus III

Ibu Helena berusia 24 tahun, G2 P1 A0, usia kehamilan 40 minggu, mulai merasa sakit
ingin melahirkan, datang ke klinik bersalin pada pukul 17.00 bersama dengan suaminya.
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data
subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif
anda di dalam komponen S dari catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali dalam
waktu 10 menit berlangsung 35 detik. Denyut jantung janin 140/ menit, pembukaan
lengkap, selaput ketuban utuh, penurunan kepala 1/5, ibu sangat nervous dan tampak
takut.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda
perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan
SOAP.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa
yang anda buat mengenai ibu Helena. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di
dalam komponen A dari catatan SOAP tersebut.
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu
Helena? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP
tersebut

Kunci Jawaban Pengajar

Kasus I
S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir baik
Ibu telah makan dan minum sedikit 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik
Air ketuban bewarna jernih, berbau amis, kira- kira 1 pembalut ibu
Terdapat sedikit darah pada lendir yang keluar dari dalam vagina ibu
Rasa sakit persalinan sering terasa dan sekarang semakin kuat.
O = Tanda- tanda vital ibu, pada jam 14.00

Tekanan darah 120/80

Suhu 36

Denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu bagus

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 38 cm

Penurunan kepala 3/5

Kontraksi 3 kali setiap 10 menit, berlangsung selama 35 detik

Denyut jantung janin 136/ menit

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Air ketuban jernih

Penurunan kepala 3/5

Moulage negatif

Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan

A = Ibu inpartu kala dua, normal.


Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi
Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :

Menjelaskan kepada ibu ( dalam istilah- istilah yang dapat dimengertinya )


tentang tahapan persalinannya sekarang, apa yang diharapkan, apa yang
akan dilakukan, apa yang bisa dilakukannya ( bernafas, meneran, rileks
diantara selang dua kontraksi )

Berikan ibu minuman yang berkalori sesuai dengan kebutuhan

Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong

Bantu ibu mendapatkan posisi meneran yang cocok

Berikan langkah- langkah yang memberi kenyamanan seperlunya, seperti


mengelus punggung ibu

Persiapkan tempat persalinan, peralatan dan diri sendiri

Menilai kemampuannya untuk mengatasi ( respon emosional ) dan


memberikan dorongan dan keyakinan seperlunya.

Periksa denyut jantung janin setelah setiap kontraksi

Periksa denyut nadi setiap 15 menit

Periksa tekanan darah setiap 30 menit

Bimbing ibu dalam meneran seperlunya

Bantu anggota keluarga yang menemani agar bisa mendukung ibu.

Kasus II
S = Pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina satu jam yang lalu
Pergerakan janin selama selama 24 jam terakhir bagus
Ibu sudah makan dan minum sedikit 1 jam yang lalu sebelum datang ke klinik
O = Tanda- tanda vital pada jam 14.30 :

Tekanan darah 110/70

Suhu 37 C

Denyut nadi 84/ menit

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 38 cm

Penurunan kepala 2/5

Kontraksi 3 kali setiap 10 menit berlangsung 45 detik

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Air ketuban jernih

Penurunan kepala 3/5

Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan

Moulage

A = Ibu inpartu kala II, normal

Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi


Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :

Menghadirkan pendamping atau yang terdekat dengan ibu

Membebaskan ibu untuk memilih posisi yang diinginkan

Membimbing ibu dalam tehnik relaksasi dan pernafasan

Memberikan cairan yang berkalori

Memperhatikan kenyamanan ibu

Melakukan pemantauan DJJ dan nadi setiap 15 menit sekali

Membimbing ibu untuk melakukan tehnik mengedan kalau sudah ada gejala kala
II

Menjelaskan kepada ibu apa yang terjadi dan apa yang bisa diharapkan,
melibatkan dan memberitahu keluarga, membantu keluarga untuk mendukung ibu

Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri

Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan segera lahir

Mencatat data pada partograf

Kasus III
S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir bagus
Ibu sudah minum dan makan 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik
Sedikit lendir bercampur darah keluar dari vagina
Rasa sakit persalinan sudah semakin terasa teratur
O = Tanda- tanda vital pada pukul 17.00

Tekanan darah 130/ 85

Suhu 36 C

Nadi 100/ menit

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 39 cm

Penurunana kepala 1/5

Kontraksi 3 kali dalam waktu 10 menit berlangsung 35 detik

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Selaput ketuban utuh, menonjol

Penurunan kepala 1/5

Presentasi belakang kepala dengan UUK ka depan

A = Ibu inpartu kala II, masalah : cemas


Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi
Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan pada ibu adalah :

Yakinkan ibu bahwa ia tidak akan dibiarkan sendirian dan bahwa anda akan terus
memberitahu dia apa yang terjadi.

Membantu dan mendorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan bagi


ibu ( secara fisik dan psikologis ) dan tetap tinggal bersama ibu

Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri

Memecahkan selaput ketuban

Pastikan bahwa ibu dan keluarga tahu bahwa bayi akan segera lahir

Memeriksa tekanan darah, nadi, kontraksi, DJJ setiap 15 menit

Membimbing ibu dalam meneran pada waktu his sudah terasa

Beri ibu minum, anjurkan keluarga memberi ibu minuman berkalori.

III. Penerapan
1. Mahasiswa dibagi 6 kelompok dan melakukan demonstrasi metode pendokumentasian
terhadap kasus
2. Dosen memberikan umpan balik pada mahasiswa saat melakukan presentasi terhadap
kasus

IV. Penilaian
1. Dilakukan penilaian terhadap mahasiswa secara obyektif sehingga kemampuan
mahasiswa dapat benar- benar diketahui
2. Mahasiswa harus mampu menerapkan kasus ke dalam SOAP tanpa melakukan
kesalahan.