Anda di halaman 1dari 36

Rancangan Format Pendokumentasian

1. Ibu hamil
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER :
1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama
Umur
Suku/kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Telp

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Nama Suami
Umur
Suku/kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Telp

B.ANAMNESA
Pada tanggal

: .

Pukul : .

1. kunjungan ini
2. Riwayat menstruasi
Haid pertama
Siklus
Banyaknya
Lamanya
Warna
Dismenorhoe

pertama

ulangan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

rujuk

: ................ th
: hari Teratur/tidak
:
: .................
: .
: .

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :


N Tgl.
Usia
Jenis
Tempat
Komplikasi
Bayi
Nifas
o Lahir kehamila persalina persalinan Hamil Persali PB/B Komplik Komplik Laktasi
Umu
n
n
/penolong
nan
B jenis
asi
asi
r
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1

4. Riwayat kehamilan ini


a. Riwayat obstetri
HPHT
:
TP
:
Usia kehamilan
:
Keluhan pada TI
:
T II
: .
T III
: ..
Gerakan janin pertama sekali dirasakan (kapan) :.
Pergerakan janin 30 menit terakhir :

<3X
>3 X
Keluhan yang dirasakan sekarang (bila ada jelaskan)

Rasa lelah
: ...

Mual dan muntah


: ...

Nyeri perut
: ..

Panas, meninggi
: ...

Sakit kepala berat / terus menerus


:

Penglihatan kabur / rabun senja


:

Rasa nyeri / panas waktu BAK


:

Gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya :

Pengeluaran cairan pervaginam


: ..

Nyeri, kemerahan dan tegang pada tungkai


: ..

Oedema
:

Lain-lain (bila ada jelaskan)


: ..
Perilaku kesehatan :
o
Penggunaan alkohol / obat sejenisnya
:
..
o
Obat/jamu yang sering digunakan
:
.
o
Rokok, makan sirih
:
.

Imunisasi TT 1 :
TT 2 : ..

Kontrasepsi yang pernah digunakan : ..


b. Riwayat biopsikospiritual
Pola makan / minum
Frekuensi makan sehari-hari
Pagi
: ..
Siang
: ......................
Malam
: ..
Perubahan makan yang dialami
: ..
Pola eliminasi
BAK : Frekuensi : x/hr, Warna : ., Keluhan.............
BAB : Frekuensi : x/hr, Warna : ., Keluhan.............
2

Pola istirahat dan tidur


Gangguan tidur
Perubahan Seksualitas

: siang = jam
malam = jam
:..
: sebelum hamil
Saat hamil ..
:..
: .
: .

Olah Raga
Kegiatan sehari-hari
Spiritual

Respon ibu tentang kehamilan :

Perasaan ibu tentang kehamilan :

Diterima

Tidak diterima

Respon suami, keluarga terhadap kehamilan :

Diterima

Tidak diterima

direncanakan

tidak direncanakan

Pengambilan keputusan dalam keluarga ..


Tempat & petugas yang diinginkan dalam membantu persalinan ...
Status perkawinan : ..., Lama kawin : ..Th
Kawin :
kali
5. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita :
Jantung
Ginjal
Asma
TB Paru
Hepatitis

:
:
:
:
:

D. M.
Hipertensi
Epilepsi
Lain-lain

:
:
:
:

6. Riwayat penyakit keluarga :


Jantung :
D. M.
:
Hipertensi :
7. Riwayat alergi : .
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesadaran
2. Keadaan emosional
3. Vital sign
a.
b.
c.
d.

: ..
: ..
TD : mmhg
Nadi : ..X/mnt
RR : . X/mnt
Suhu : 0 C
TB :..cm
BB: Sebelum hamil .Kg

Sekarang..Kg
Lila: ..Cm

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala

Warna rambut :
Tektur
:
2. Muka
Pucat
Cloasma gravidarum
Oedama
3. Mata
Oedema
Konjunctiva
Sklera

Luka
Kebersihan

:
:

Caries
Karang gigi

:
:

:
:
:
:
:
:

4. Hidung
Kebersihan
Radang

:
:

5. Mulut
Lidah dan geraham
Stomatitis
Tonsil

:
:
:

6. Telinga
Kebersihan
Radang

:
:

7. Leher
Kelenjar tyroid
Kelenjar lymfa
Vena Jugularis

:
:
:

8. Dada/mamae
Pembesaran
Striae
Papilla
Areola
Benjolan

: .
:
:
:
:

Pengeluaran
Bunyi jantung
Bunyi paru
Kebersihannya
DLL

:
:
:
:
:

9. Abdomen
Bekas luka
Pembesaran perut

:
:

Bentuk perut
Kandung kemih

:
:
4

Oedema

Acites

: ..

Pemeriksaan kebidanan :
a. Palpasi uterus

Leopold I
:

Leopold II
:

Leopold III :

Leopold IV :

- TFU (cm)
: ..
- TBJ
: ..
- Kontraksi
: ..

b. Auskultasi
- DJJ
: (+) (-)
- Punctum max
: ..
- frekuensi
: ..
- teratur/tidak
: ..

10. Pemeriksaan panggul Luar


Distantia Spinarum
: ..
Distantia cristarum
: ..
Cunjugata eksterna
: ..
Lingkaran panggul luar
: ..

11. Genital (inspeksi)


Vulva dan vagina

Varises
: ..
luka :

Kemerahan
: ..
Nyeri :

Pengeluaran pervaginam
: ..
Perineum (luka
parut) :.

12. Punggung dan anus


Bentuk tulang belakang
Haemoroid

: ..
: ..

13. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari
: ..
Oedema tibia/kaki
: ..
Betis merah/lembek/keras
: ..
Varises
: ..
Reflek patella ka/ki
: ..

E. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
1. PP test
:
2. Proteinuria
: ..
3. HB
: ..
4. Glukosa urin
: ..

2. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :


Diagnosa :
.

DS :

DO:

Masalah :
..

DS :

DO:

3. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

Dasar :
...


4. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :

5. Perencanaan
:
...

.
6. Pelaksanaan
:
...

.
7. Evaluasi
:
...

Disetujui
Pekanbaru,
200

Pembimbing/Penguji
Mahasiswa

2. Ibu Bersalin

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian
Jam Pengkajian

Dikaji oleh

:
:

Tempat: .
No RM
:

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama
:
Umur
:
Kebanggsaan :

Nama suami
Umur
Kebangsaan

:
:
:

Agama
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Alamat
:

2. Keluhan Utama: .

3. Riwayat Menstruasi
HPHT
: .
TTP
:
Lamanya
:
Banyaknya
:
Siklusnya
:
Konsitensi
:

4. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit menular dalam keluarga : .
Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : .

5. Perilaku kesehatan :
Penggunaan alkohol / obat sejenisnya
:
Obat/jamu yang sering digunakan
:
Rokok, makan sirih
:
Irigasi vagina
:
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Tah

Te

Ber

U
si
a
K
e
h
a
m
il
a
n

J
e
n
is
p
e
r
s
a
li
n
a
n

P
e
n
o
l
o
n
g

Penyu
lit
Keha
milan/
Persal
inan

J
e
n
is
K
el
a
m
i
n

7.
Riwayat hamil ini
Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : ..
Tempat periksa hamil
: .
Frekwensi selama hamil
: .
Immunisasi TT 1 tgl: . TT2 tgl
: .................
Keluhan mual dan muntah
:
..
Keluhan pusing
: ..
Muntah
:
Oedem
:
Nyeri perut
:
Penglihatan kabur
:
Gerakan janin pertama kali
:
Rasa gatal vulva dan vagina
:
Gerakan Janin sekarang
:

8. Aktifitas sehari-hari
a.
Diet/makan
Makan sehari-hari
:
.
Ngidam
:
.
Pantangan tehadap makanan
:
.
b.
Pola eliminasi :
Bak
: x/ hari Warna
`
:
BAB
: x/ hari Konsistensi / warna :
c.
Pola istirahat dan tidur :
Siang
: ..
Malam
: .
d.
Pola seksulitas
: ..
e. Aktifitas sehari-hari
: ..

9.
Riwayat Sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan :
Jenis kelamin yang diharapkan
:

a.

b.

c.

Status perkawinan
:
Usia perkawinan
: ..
Kegiatan spiritual
: ..

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: ..
kesadaran
: ..
Keadaan emosional
: ..
Vital sign :
TD
: .. mmHG Nadi : . x/i
RR
: .. x/I
Suhu : .. 0C
TB
: . cm
BB sebelum hamil : Kg Sekarang
: . kg

2. Pemeriksaan fisik
Kepala
Warna rambut
: .
Tekstur
: .
Luka
: .
Kebersihan
: .
Muka
Oedema
: .
Pucat
: .
Cloasma gravidarum
: .
Mata
Oedema
: .
Konjungtiva
: .
Sklera
: .

Hidung
Kebersihan
: .
Radang
: .
Gigi/mulut :
Lidah dan geraham
:
Stomatits
`
:
Tonsil
:
Caries
:
Karang gigi
:
f. Telinga
Kebersihan
:
Radang
:

k.

Pendengaran
:
g. Leher
Kelenjer tiroid
`
:
Kelenjar lymfa
:
Vena jugularis
:
h. Dada
Bunyi jantung
:
Bunyi paru
:
i. Payudara
Pembesaran
:
Striae
:
Putting
:
Areola
:
Benjolan
:
Pengeluaran
:
Kebersihan
:
j. Abdomen
Bekas luka operasi
:
Pembesaran perut
`
:
Bentuk perut
:
Striae
:
Kandung kemih
:
Oedema
:
Linea
:
Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
Leopold I : .

..

..
Leopold II : .

.
Leopold III : .

.
Leopold IV : .

l.

m.

n.

.
TFU
: . cm
TBJ
: gr
Auskultasi

Frekwensi
: .x/i

Tempat
: ..

Irama
: ..
Kontraksi

Frekuensi
:

Durasi
: ..
Ekstremitas
Oedema tangan dan jari
: ..
Oedema kaki
: ..
Betis merah/lembek/keras
: ..
Varises
: ..
Reflek patella ka/ki
: ..
Anogenital
Inspeksi
Vulva/vagina
Varises
: .
Kemerahan
: .
Luka
: .
Oedema
: .
Dll
: .
Perineum (luka parut)
:
Periksa dalam
Atas indikasi
:
Pukul
:
Dinding vagina
:
Portio (Effecement)
:
Posisi portio
:
Pembukaan serviks
:
Konsistensi servik
:
Ketuban
:
Presentasi fetus
:
Penurunan bagian terendah
: .
Posisi janin
: .
Dll
: .
Punggung / pinggang dan anus

Posisi tulang belakang


:
Hemoroid
:

3. Pemeriksaan penunjang
HB
: gr%
Protein urin
:
Glukosa urin
:
Golongan darah
:

8. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :


Diagnosa :
.

DS :

DO:

Masalah :
..

DS :

DO:

9. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

Dasar :
...

10. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :

11. Perencanaan
:
...

.
12. Pelaksanaan
:
...

.
13. Evaluasi
:
...

Disetujui
Pekanbaru,
200

Pembimbing/Penguji
Mahasiswa

(
)
(
)

3. Ibu Nifas

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian
Jam Pengkajian

Dikaji oleh

:
:

Tempat: .
No RM
:

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama
:
Nama suami
:
Umur
:
Umur
:
Kebanggsaan :
Kebangsaan
:
Agama
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Alamat
:

2. Keluhan Utama: .

3. Riwayat Persalinan

a.
b.
c.
d.

Tempat melahirkan
Ditolong oleh
Jenis persalinan
Lama persalinan
- Kala I

: ..
: ..
: .
:
: Jam . Menit

e.
f.
g.
h.

Kala II

Dipimpin Meneran

Kala III
: Jam . Menit

Ketuban pecah pukul


: Jam . Menit

: Jam . Menit
: Jam . Menit

Amniotomi
: Ya / Tidak
Banyak air ketuban
: .... cc
Komplikasi dalam persalinan: Ada / tidak, Jelaskan jika ada ..
Plasenta
:
- Lahir spontan
: Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada
- Lengkap, ukuran
: cm
Berat
: gr

Kelainan
: .

Panjang tali pusat

: cm

Kelainan

: .

- Sisa plasenta
: ada / tidak
Perineum
:

Utuh
: Ya / tidak

Robekan
: Ya /tidak, jika Ya tingkat ..

Episiotomi
: Ya / tidak

Anastesi
: Ya / tidak

Jahitan dengan
: .
j.
Perdarahan
:
Kala I
: .. ml
Kala II
: .. ml
Kala III
: .. ml
Kala IV
: .. ml
Selama operasi
: .. ml
k.
Tindakan lain
: .
l.
Bayi
Lahir pukul
: .
BB
: . Gr
PB
: . Cm
Nilai Apgar
: /
Cacat bawaan
: Ya / tidak
Masa gestasi
: mg

Komplikasi
:

Kala I
:
i.

Kala II

Air ketuban banyaknya : Warna : .

B. Data Objektif
Keadaan umum
: .
Keadaan emosional
: .
Tanda tanda vital
:
Tekanan darah
: mmHg
Nadi
: x/i
Suhu tubuh
: oC
Pernapasan
: x/i
Payudara
:
Pengeluaran
: ..
Putting susu
: ..................
Benjolan
: ..
Konsistensi
: ..
5. Uterus
TFU
: cm
Konsistensi uterus
:
Kontraksi uterus
:
Posisi uterus
:
6. Pengeluaran lochea
Warna
: .
Bau
: .
Jumlah
: .
Konsistensi
: .
7. Perineum
: .
8. Kandung kemih
: .
9. Ekstremitas
Oedema
:
Kemerahan
:
Reflek
:
3. Pemeriksaan penunjang
HB
Protein urin
Glukosa urin
Golongan darah

: gr%
:
:
:

14. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :


Diagnosa :
.

DS :

DO:

Masalah :
..

DS :

DO:

15. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

Dasar :
...

16. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :

17. Perencanaan
:
...

.
18. Pelaksanaan:
...

.
19. Evaluasi
:
...

Disetujui
Pekanbaru,
200

Pembimbing/Penguji
Mahasiswa

(
)
(
)

4. BBL

I.

PADA BAYI BARU LAHIR

Dikaji Oleh
Tanggal :

:
Pukul

Tempat : Klinik Khadijah


: 16.00 WIB

PENGUMPULAN DATA
A. Pengkajian Segera bayi baru Lahir
1. Identitas/Biodata

Nama Bayi : By Ny E

Umur
: 1 hari

Tgl/Jam Kelahiran
: 21 Desember 2004 / 12.45

Jenis Kelamin: perempuan

Nama Ibu
:Ny E
Nama
Ayah
:Tn S

Umur
:29 tahun
Umur :
28
Tahun

Suku/Kebangsaan
:Sunda/Indonesia
Suku/Kebangsaan
: Batak/indonesia

Agama
: Islam
Agama : Islam

Pendidikan :SMEA
Pendidikan
:
SMA

Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
:
Wiraswasta

Penghasilan/bulan
:Penghasilan/bulan
: 1000000

Alamat Rumah
Famili 20C

: Jl Karya GG Famili 20CAlamat Rumah

:Jl Karya Gg

Telp
:Alamat Kantor :
2. Anamnesa
o Riwayat hamil ini :

Hamil ke : 1 Abortus : tidak ada

HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004

o Riwayat Penyakit Kehamilan

Tnm.
Tnm.
Penyakit
Tnm. I
N
II
III

Pendarahan

Pre Eklampisa

Eklampisa

Penyakit kelamin

Lain-lain

Kebiasaan Waktu Hamil


a.
buahan
b.
c.
d.

Makanan

: nasi, lauk-pauk, sayuran, buah-

Obat-obatan/Jamu
: tidak ada
Merokok
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada

Riwayat Perkawinan Sekarang


a.
Jenis Persalinan
: spontan
b.
Ditolong oleh
: bidan
c.
Lama Persalinan
:
- Kala I
: 7 Jam
- Kala II
15 Menit
d. Ketuban pecah
: Spontan/Amniotomi,lamanya
e. Komplikasi persalinan
:
Ibu
: tidak ada
Bayi
: tidak ada

f. Keadaan bayi baru lahir

AS
: 9/10

Men
it
Ke
1

Tanda

Freuensi
Jantung
Usaha
bernafas
Tonus
otot
Reflek

[ ] Tak
ada
[ ] Tak
ada
[
]
Lumpu
h

[ ] < 100
[ ] lambat tak
teratur
[ ] ext.flexi sedikit
[ ] gerakan sedikit
[
]
tumbuh
kemerahan tangan

[ ] >
100
[]
Menan
gis
kuat
[
]

J
l
h
.
N
il
a
i

Warna

Men
it
Ke
5

Freuensi
Jantung
Usaha
bernafas
Tonus
otot
Reflek
Warna

[ ] Tak
bereak
si
[
]
biru/pu
cat

[ ] Tak
ada
[ ] Tak
ada
[
]
Lumpu
h
[ ] Tak
bereak
si
[
]
biru/pu
cat

& kaki

[ ] < 100
[ ] lambat tak
teratur
[ ] ext.flexi sedikit
[ ] gerakan sedikit
[
]
tumbuh
kemerahan tangan
& kaki

geraka
n aktif
[
]
menan
gis
[
]
kemer
ahan

[ ] >
100
[]
Menan
gis
kuat
[]
geraka
n aktif
[]
menan
gis
[]
kemer
ahan

RESUSITASI

Penghisapan lendir

Ambu

Massage Jantung

Intubasi Endotrakheal

Oksgen

Theurapy

B. Pengkajian Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan Fisik (Satus Generalis)


Keadaan Umum : baik
Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal
Pernapasan
: 36 x/m,Teratur/tidak
Heart Rate
: 120 x/m,Teratur/tidak
Berat Badan
: 3100 gr
Panjang
:50 Cm

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: tidak ada

Kepala

Muka
Mata

Telinga

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis


: Ubun-ubun mayor/minor terbuka
: Ya

Satura sagittalis : normal

Moulage
: tidak ada

Caput Succedaneum
: tidak ada

Cephalo Haematom
: tidak ada

Simetris / Asimetris
: Simetris / Asimetris

Blenorrhoe
: tidak ada

: Hubungan letak mata dan kepala : simetris

Hidung dan mulut

- Bibir dan langit-langit


: labio schizis
:
tidak
ada

Palato-labio schizis
:
tidak ada

- Reflek hisap : ada


Leher
: Pembengkakan
: Ada / Tidak
Benjolan
: Ada / Tidak
Dada
: Bentuk
: normal
Bunyi napas : normal

Bunyi jantung
: ada
Bahu,lengan,tangan : Gerakan
: normal

Jumlah Jari
:10
Sistem Syaraf
: Reflek maro : Ada
Perut
: Bentuk
: normal Konsistensi : normal
Umbilicus
: basah

Benjolan
: tidak ada
Tungkai dan Kaki : Gerakan
: aktif

Bentuk Telapak Kaki


: normal

Jumlah Jari
: 10
Punggung/spina : Pembengkakan/cekung : tidak ada

Spina bifida
: tidak ada
Kulit
: Verriks
:ada

Warna :putih

Pembengkakan bercak-bercak hitam :tidak ada

Tanda Mongol: tidak ada


Genitalia

- Perempuan :
lobang vagina: ada

lobang rethra
: ada

Labia mayor menutupi labia minor : ya

Pengeluaan
: Ada / Tidak

- Laki-laki
:

Testis berada dalam scrotum


Penis berlubang dan lubang terletak pada ujung nya :
Anus :

Reflek Moro
: ada
Reflek Rooting
: ada
Reflek Walking
: ada
Reflek Graphs/Plantar: ada
Reflek Sucking
: ada
Reflek Tonick neck
: normal

Reflek

Lingkaran kepala
Lingkar dada

Antropometri

:34 cm
: 17 cm

Lingkar lengan atas

: 14 cm

II.
III.

Miksi
Meconeum

Eliminasi

: Sudah Warna : kuning jernih


: Sudah Warna : hitam

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN


NCB normal 1 hari
Data Dasar :
Bayi lahir tanggal 21 Desember 2004 pukul 19.45
HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004
Keadaan Umum
: baik
Suhu
: 36,8 0C, Axilla/Rectal
Pernapasan
: 36 x/m,Teratur/tidak
Heart Rate
: 120 x/m,Teratur/tidak
Berat Badan
: 3100 gr
Panjang
:50 Cm
Reflek Moro: ada
Reflek Rooting
: ada
Reflek Walking
: ada
Reflek Graphs/Plantar
: ada
Reflek Sucking
: ada
Reflek Tonick neck
: normal
Kebutuhan :
Pertahanan suhu tubuh
ASI
Pantau keadaan bayi
Imunisasi

DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

TINDAKAN SEGERA

1.
2.
3.
4.

Tidak ada

V. INTERVENSI

Jaga pertahanan suhu tubuh bayi


Beri ASI kepada bayi
Lakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
Anjurkan ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayi

VI.

VII.

IMPLEMENTASI
1. Menjaga pertahanan suhu tubuh bayi dengan cara :
Bungkus bayi dengan kain yang hangat, kering dan kepala bayi tertutup
Mandikan bayi dengan air hangat dan jangan memandikan bayi terlalu lama
Jaga suhu tubuh bayi jangan sampai di bawah 36,5 0C
2. Memberikan ASI kepada bayi dengan cara menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
kepada bayi secara on demand dan tidak memberikan susu tambahan kepada bayi
3. Melakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu untuk diimunisasi dan
menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi

EVALUASI

Tanggal 22 Desember 2004 pukul 17.00


S
:O
: Keadaan umum bayi baik
Suhu
: 36,8 0C, Axilla
Pernapasan
: 36 x/m,Teratur/tidak
Heart Rate
: 120 x/m,Teratur/tidak
Reflek Moro
: ada
Reflek Rooting
: ada
Reflek Walking
: ada
Reflek Graphs/Plantar
: ada
Reflek Sucking
: ada

Reflek Tonick neck

: normal

A : Bayi baru lahir normal 1 hari

P : Persiapan bayi untuk pulang pada tanggal 23 desember 2004

5. Keluarga Berencana


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
BERENCANA

NO REGISTRASI

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama
:
Umur
:
Suku/Bangsa :
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat rumah :

:
:
:
:
:
:
:

B. ANAMNESA
@ Data Subjektif
Tanggal :
1.
2.
3.

4.

Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Alasan Kunjungan
Yang mengantar
Keluhan

Pukul :
:
:
:

Riwayat menstruasi

- Menarche :

- Siklus

- Lamanya
- Dismenorhoe

5. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke
:
Lama perkawinan :

6. Riwayat kehamilan yang lalu


- Gravida
:
- Partus
:

:
:
:

Kali
Kali

Banyaknya
:
- Sifat darah
- Warna

:
:

- Abortus
:
Kali
- Lahir hidup
:
Kali
- Lahir mati
:
Kali

7. Riwayat persalinan / Abortus terakhir


- Tanggal persalian terakhir
:
- Jenis peralinan
:
- Apakah sedang menyusui
:

8. Riwayat KB sebelumnya

Metode
Lama Pemakaian
N

PIL

IUD

SUNTIK

KONDOM

IMPLANT

DLL

9. Riwayat medis sebelumnya


- Sedang mendapat pengobatan jangka panjang

Ya

Tidak

Alasan berhenti

Jika ya, jelaskan :

Saat ini sedang menderita penyakit kronis

Ya

10. Riwayat sosial


- Merokok
-

Minum minuman keras

Tidak
:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

11. Riwayat Ginokologi


- Tumor Ginekologi
- Operasi ginekologi yang pernah dialami
- Penyakit kelamin

:
:
: @ Go

@ Sipilis
:
@ Hespes
:

@ Keputihan :

- Perdarahan tanda sebab yang jelas


:

12. Data psikologi


- Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi
:

Mengerti
Tidak mengerti

- Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut


:

Mengerti
Tidak mengerti

- Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri :

Mengerti
Tidak mengerti

@ Data Objktif
1. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum

- Vital Sign
:

RR :

1.Kepala

:
:

TD
Suhu :

Nadi

Hygiene rambut :.....................................


Warna rambut :.....................................
Kulit kepala
:.....................................

2.Mata
Oedema
:.
Konjunctiva :.
Sklera
:.

3.Muka
Coasma
:............................
Oedema
:...........................

4.Hidung
Kebersihan :.....................................
Radang
:.....................................

5.Mulut
Caries gigi :.....................................
Karang gigi :.....................................
Tonsil
:.....................................

6.Telinga
Kebersihan :....................................
Radang
:....................................

7.Leher
Kelenjar tyroid
:....................................
Kelenjar lymfa
:....................................

8.Dada/mamae
Benjolan
:.......................

Areola
:
.......................
Striae
:........................

Puting
:
bunyi jantung :...........................
......................
bunyi paru :...........................
:

9. Abdomen
Bekas luka
:.....

10.
Genitalia
Pembesaran perut
:

Pemeriksaan
vagina
.
Bentuk perut
:

VT
: Tumor
.
:
Varises
:

Posisi
.
rahim :
Kandung kemih
:....

Inspekulo
:
tanda peradangan
:
Oedema
:................

Tanda
kehamilan
Acites
:...................
:

Perdarahan
:
Varises
:

Panjang uterus
:

11.
Ekstremitas

- Oedema tangan dan


kaki
:

- Oedema
tibia/kaki :

- Varises
:

2. Pemeriksaan penunjang

Plano Test

Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan

Contoh catatan Bidan / CNM DI RS di California (Amerika Serikat)

Cercix :
Pem / Eff /
Sta : 1 cm/80% / +3

Position
anterior

Konsistensi :

lembek
Presentasi : Kep.

Ja

Penilaian
janin
apabila ada indikasi
FHR : reaktif
kont : tiap 20
menit ringan sampai
sedang
Tanda tangan :

Catatan perkembangan Dokter / Bidan

Mengeluh mules-mules dan adanya darah lendir

Tanda-tanda vital stabil

Gerakan anak positif

Denyut jantung janin baik

Kontraksi uterus ringan sampai sedang tiap 20 menit

Kehamilan intrauterin, aterm

Awal partus kala I

Ada darah lendir

Ketuban positif

1 Cairan per oral


2 Makanan kecil sesuai permintaan
3 Diskusikan istirahat dan aktifitas
4 Tinjau kembali apabila persalinan aktif, ketuban pecah atau adanya
masalah baru.

CATATAN PERSALINAN:

Rina ttd

MELAHIRKAN :

Tanggal:
Jam:
Cara
(lingkari
keadaan

yang

sesuai):

spontan / Vakum / S/C / lain-lain ____________

PERINEUM

yang

sesuai):

(lingkari
keadaan
Utuh / Episiotomi / Laseri

ANESTESI

(lingkari
keadaan
Tidak / Lokal / Umum

yang

sesuai):

PLASENTA:
Jam dilahirkan:
Pemberian Oxytocin :____________________Ya /
Tidak

_____________________________________
Kalau Ya: Jenis ___________ Dosis ________
Plasenta
(lingkari
keadaan
yang
sesuai):
Lengkap / Tidak Lengkap

JUMLAH PERDARAHAN
(lingkari
keadaan
yang
Sedikit / Sedang / Banyak

sesuai):

BAYI:
Berat Badan:___________________________
gram
Nilai
Apgar:
Menit 1_____ Menit 5 _____ Menit 10________
Jenis
Kelamin:
Laki-2 / Perempuan
Presentasi:
Kepala / Bokong / Lain-lain

Penurunan kepala janin menurut sistem perlimaan

PEME
RIKSA
AN
LUAR

= 5/5

KETE
RAN
GAN

PAP

(goyang)

Di atas
Mobil

= 4/5

= 3/5

= 2/5

= 1/5

= 0/5

mobil,

engaged

Tidak

engaged

Belum

Engage

d dalam

Engage

Tidak

Di
perineum

Di
(dasar pinggul)

Gambar 2-2.2: Penurunan kepala janin