Anda di halaman 1dari 12

By : Fanny Jesica, S.

ST

dok bid-oza

A.REKAM MEDIK
MERUPAKAN KETERANGAN,
BAIK TERTULIS MAUPUN YANG
TEREKAM TENTANG IDENTITAS,
ANAMNESA, PENENTUAN FISIK
LABORATORIUM, DIAGNOSA,
SEGALA PELAYANAN DAN
TINDAKAN MEDIK YG
DIBERIKAN PADA PASIEN
RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
MAUPUN PELAYANAN GAWAT
DARURAT.

Fanny Jesica, S.ST

PERMENKES
NO.749a/Menkes/XII/89
Berkas yg berisikan
catatan dan dokumen
tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain
terhadap pasien pada
sarana pelayanan
kesehatan

Tujuan :

Menunjang tercapainya
tertib administrasi dlm rangka upaya
meningkatkan pelkes.

Manfaat
Aspek
Aspek
Aspek
Aspek
Aspek
Aspek

adm
medis
hukum
keuangan
penelitian
pendidikan

Aspek dokumen

Manfaat secara umum


Alat komunikasi antara
dokter dan nakes lain yg ikut
ambil bagian dlm pobatan &
perawatan (aspek medis)
Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan
(a.medis)
Bukti tertulis segala tindakan
(a.dok & hukm)
Bahan untuk analisa
penelitian dan evaluasi t
kualitas pelayanan terhadp
pasien (a.penelitian)

Melindungi kepentingan hkum


bagi pasien,klinik,RS & Nakes
Menyediakan data-data
khusus yg berguna utk
penelitian dan pendidikan
Sebagai dasar perhitungan
biaya pembayaran pelayanan
medis (a.adm & keuangan)
sumber ingatan yang harus
didokumentasikan sebagai
bahan pertanggungjawaban
dan laporan (a.dokumen)

B. REKAM MEDIS RUMAH SAKIT


adalah rekam medis yang ada di
Berkas
RM milikRS
RS, isi RM milik pasien
lingkup
RM dpt diakses
akses dan pemaparan isi RM hrs
izin pasien/wali
Disimpan tersendiri di bagian RM dg
sistem msg2 RS
Di Kebidanan hal penting yg hrs di
Penyimpanan RM selama 5 th
(DEPKES)
simpan adlh cat.asuhan ibu & bayi
selama hamil, persalinan & nifas
termsk hasil pemeriksaan & resep obat.
Penentuan pentingnya suatu komponen
pencatatan diputuskan dokter & bidan
yg merawat

dok bid-oza

dg tujuan:
Penelitian
Meningktkan
mutu
asuhan/pelynan
Keperluan Adm.
Rencana jaminan
sosial (askes)
Quality assurance

Syarat utk pemakaian RM


pasien :
Permintaan secara tertulis
Nama ps yg datanya dipakai
Nama pihak yg memperoleh
data
Hal yg hrs
Tujuan & keperluan data
diperhatikan utk
Info khusus yg diperlukn
pemakaian RM
Jangka waktu izin
Pemakaian harus tepat
pemakaian data
waktu, segera, hanya
Tgl izin yg diberikan
informasi yg sesuai &
tanda tgn pemberi izin
relevan yg diberikan,
Semua data RM, status,
tidak perlu seluruh file
catatn tsb harus dlm ampolp
tertutup
dok bid-oza

Laporan kejadian
Contoh formulir catatan
pelaporan RS :
RM 1: ringkasan masuk
keluar
RM 2 : Masuk darurat
RM 3 : Anamnesa
RM 4: Grafis
RM 5 : Perjalanan
perkembangan peny.
RM 6 : Catatan bidan/prwt
RM 7 : Hasil labor/radiologi
RM 8 : Ringkasan keluar
RM 9 : daftar kontrol
RM 10 : laporan operasi
dok bid-oza

Merupakan catatan
tertulis tentang suatu
kejadian/keadaan
pasien yg sedang dlm
pobatan
Laporan kejadian tepat
waktu memungkinkan
tindakan yg berguna,
mantisipasi masalah
sosial, mengatasi mslh,
menghindari resiko
agar hal yg sama tidak
terulang lagi.

Lanjutan ,..
RM 11: riwayat khamilan
RM 12 : catatan psalinan
RM 13 : laporan psalinan
RM 14 : identifikasi bayi
RM 15 :lembar konsultasi
RM 16 : indeks ringkasan
diagnosa
RM 17 :catatan poliklinik
RM 18:hasil laboratorium
RM 19 : penempelan salinan
resep
RM 20 :lembaran obsetri

C.Rekam medik
puskesmas
Contoh sistem pcatatan &

Puskesmas biasanya
membuat laporan &
pcatatan bulanan
untuk dikirim ke tingkat
yang lebih tinggi yaitu
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

pelaporan puskesmas:
Laporan KIA
Laporan KB
Pencatatan akseptor KB
Lap.jmlh kunjungan
lap. Jenis penyakit pada
bulan laporan berdasarkan
jumlah kunjungan
Laporan PWS KIA
Lap. pgunaan vaksin
Lap. Pberian Vit A
Lap.kegiatan posyandu
Lap.kelahiran&kematian

D. REKAM MEDIS BPS

Biasanya bidan
praktek mandiri akan
melaporkan kegiatan
hariannya secara
berkala (bulanan)
pada puskesmas
setempat

Contoh pelap.BPS
Lap. KIA
Lap.KB
Catatan akseptor KB
baru
Lap. Jumlah
kunjungan
Pemberian imunisasi
Lap.persalinan

dok bid-oza