Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN AMPENAN

KANTOR LURAH AMPENAN UTARA


KEPALA LINGKUNGAN BATU RAJA
Jln. Adi Sucipto No. 6 Ampenan Utara

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN


Nomor : LKM/ BR/ 03/VI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 05, Kepala Lingkungan Batu Raja, Lurah Ampenan
Utara, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: BARSIAH
Tempat & tanggal lahir
: Moncok Karya, 31 Desember 1969
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat
: Moncok Karya Pejeruk, RT 002 Kelurahan
Pejarakan
Bahwa nama tersebut diatas memang benar memiliki sebidang tanah pekarangan yang luasnya
100 m2 yang terletak di RT 05 Lingkungan Batu Raja, Kelurahan Ampenan Utara dengan batasbatas sebagai berikut :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Barat
Sebelah Selatan

: Tanah milik Inaq Kicok


: Tanah milik Agus Suhandi
: Tanah milik Abdul Malik
: GANG

Demikian surat keterangan kepemilikan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan dimana perlu.
Ampenan, 2 Januari 2015
Kepala Lingkungan Batu Raja

( M AWAR D I )

Ketua RT 05

(HUSEIN)