Anda di halaman 1dari 46

Case Toxoplasma

Ensefalitis
NAMA : HANA
NIM: 030.08.112

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF


RUMAH SAKIT UMUM PENDIDIKAN FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 01 APRIL 04 MEI 2013

STATUS PASIEN
Nama
: Ny. N
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 32 tahun
Alamat
: Jl. Cilandak dalam
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: Tamat SLTP
Status pernikahan
: Janda
Masuk RS Fatmawati
: Tanggal 29 maret
2013

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis


dengan ibu pasien pada tanggal 13 April 2013 pukul 10.00 di
Instalasi Rawat Inap lantai 6 selatan RSUP Fatmawati Jakarta.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 38 kg
BMI
: 15,82 kg/m2
Sikap
: Berbaring
Koooperasi : Kooperatif

Tanda vital
Tek darah: 100/70
mmHg
nadi
: 84x / menit
RR
: 16x / menit
Suhu
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala
Kepala : Normosefali, rambut hitam,
distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/ Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-)
Mulut : Oral trush (+)
Leher : Trakea lurus ditengah,
Pembesaran
KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)

Paru
Inspeksi

Gerak dada simetris, retraksi intercostal


(-/-)

Palpasi

Vocal fremitus sama kuat pada kedua


hemitorak (+/+)

Perkusi

Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing


(-/-)

Jantung
Inspeksi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

Iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm medial dari linea


midclavikula sinistra

Perkusi

Auskultasi

Batas atas

Sela iga ketiga linea parasternalis kiri

Batas kanan

Sela iga tiga-kelima linea parasternalis


kanan

Batas kiri

ICS V, 2 cm medial dari linea


midclavikula sinistra

BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

Palpasi

Dinding abdomen
datar, jaringan
parut (-)
Supel (+), Nyeri
tekan epigastrium
(-), defans
muskular (-),
Hepar lien tidak
teraba membesar

Perkusi

Timpani (+)

auskultasi

Bising usus (+)


3x/menit

Ekstremitas
Ekstremita
s atas

-Akral hangat
+/+
- edema -/-

Ekstremitas
bawah

-Akral hangat +/
+
- edema -/-

Pemeriksaan
Neurologis
Kesadaran
: Compos
mentis
Kuantitatif
: GCS 15
(E4V5M6)
Orientasi
: Baik
Jalan pikiran
: Baik
Kecerdasan
: Baik
Kemampuan bicara
: Baik
Gerakan abnormal
: Tidak
ada
Peningkatan tekanan intrakranial
Penurunan kesadaran
: (-)
Muntah proyektil
: (-)
Sakit kepala
: (-)
Edema papil
: tidak dilakukan
pemeriksaan

Pemeriksaan Neurologis
Tanda rangsang Meningeal
Kaku kuduk
:
(-)
Brudzinski I
:
(-)
Brudzinski II
:
(-)
Kernig
:
(-/-)
Laseque
:
(-/-)

Pemeriksaan Neurologis
Nervus I Olfaktorius
Normosmia
Nervus II Optikus
Kanan
Daya
Penglihatan
Pengenalan
Warna
Lapang
Pandang

:
Kiri

Baik

Baik

Baik

Baik

Normal

Normal

Tes konfrontasi

Tidak dilakukan

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

N. III (oculomotor) ,IV (tokhlearis) dan VI


(abdusen)
Kedudukkan bola mata
: Ortoposisi
Pergerakkan bola mata
: Baik ke segala arah +/+
(nasal, temporal, superior, inferior, nasal atas dan
bawah, temporal atas dan bawah)
Exopthalmus : - / Nystagmus
:-/Pupil
Bentuk : Bulat, isokor, 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung
: +/+
Reflek cahaya tidak langsung
: +/+
Reflek akomodasi
: +/+
Reflek konvergensi : +/+

N. V. Trigeminus
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas

Kanan
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik

ophtalmik
Sensibilitas maxilla
Sensibilitas

Baik
Baik

Baik
Baik

mandibula

N. VII Fasialis

Kanan

Kiri

Kerutan kulit dahi

Mengangkat alis

Memejamkan mata

Menyeringai

Mencucukan bibir

Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan


depan

Tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulo cochlearis)

Vestibuler
Vertigo
: (-)
Nistagmus
: (-)
Cochlear
Tuli Konduktif: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tuli perseptif : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)


Arkus farings
Uvula
Daya

kecap

belakang
Reflek muntah
Menelan

Simetris

lidah

Simetris ditengah
1/3 Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik

N. XI Aksesorius
Memalingkan

Kanan
Bisa melakukan

Kiri
Bisa melakukan

kepala
Mengangkat

bahu
Trofi otot bahu

Eutrofi

eutrofi

N. XII Hipoglossus
Sikap lidah

Normal

Artikulasi

Jelas

Tremor lidah

Negatif

Menjulurkan

Tidak ada deviasi

lidah
Kekuatan lidah

Tidak dilakukan

Fasikulasi lidah

Negatif

Pemeriksaan neurologis
Kekuatan motorik
Ekstremitas superior
Lengan atas
Kana
n
5

Kiri

Lengan
bawah
Kana Kiri
n
5

Tangan
Kana

Kiri

Kanan

Kiri

n
5

Ekstremitas inferior
Kekuatan

Tungkai atas
Kana
Kekuatan

n
3

Kiri
3

Tungkai
bawah
Kanan
Kiri
3

Jari-jari

Kaki

Jari-jari

Kana

Kiri

Kanan

Kiri

n
3

Gerakan involunter :
Kanan

Tremor :
Chorea:
Ballismus
Athetose

:
:

Kiri
-

Kanan
+2
+2

Kiri
+2
+2

+1
+1

+1
+1

Reflek fisiologis
Extremitas superior
Biceps
Triceps
Ekstremitas inferior
Patella
Achilles

Refleks Patologis

Ekstremitas superior
Hoffman Tromner

Kanan
:

Kiri
-

Ekstremitas inferior
Babinsky
:
Chaddock
:
Gordon
:
Schaeffer
:
Gonda
:

Klonus patella :
Klonus achilles

Sensorik :

Eksteroseptif : Baik

Proprioseptif : Baik

Fungsi Keseimbangan dan


Koordinasi
Test Rhomber: Tidak valid dinilai
Jari-jari
: Tidak valid dinilai
Jari-hidung : Tidak valid dinilai
Tumit lutut : Tidak valid dinilai
Fungsi Vegetatif
Miksi
:+
Inkontinensia urine
Defekasi
:+
Inkontinensia alvi : -

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia
: Apraksia
: Afasia : Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia
: (-)
Tanda regresi
:
(-)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin

10,6 g/dl

13.2 17.3 g/dl

Hematokrit

32 %

33-45%

Leukosit

3,4 ribu/ul

5.0-10.0 ribu/ul

Trombosit

730 ribu/ul

150-440 ribu/ul

Eritrosit

3.15 juta/ul

3.80-5.20 juta/ul

VER

103,2 fl

80.0-100.0 fl

HER

33,6 pg

26.0-34.0 pg

KHER

32.5 g/dl

32.0-36.0 g/dl

RDW

18,4 %

11.5-14.5%

SGOT

374 U/L

0-34 U/I

SGPT

215 U/L

0-40 U/I

Ureum

34 mg/dl

20-40 mg/dl

Creatinin

0.2 mg/dl

0.6-1.5 mg/dl

Natrium

128 mmol/L

135-147 mmol/L

Kalium

4,76 mmol/L

3.10-5.10 mmol/L

Klorida

99 mmol/L

95-108 mmol/L

VER/HER/KHER/RDW

Pemeriksaan
Laboraturium

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

ELEKTROLIT DARAH

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Paru: tampak
infiltrat dikedua
lapang paru
Kesan tb paru
Jantung : dalam
batas normal

CT-Scan
Kesan :
multifokal
ensefalitis

Resume
Perempuan usia 32 tahun, datang dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.
Kata ibunya, pasien berbicara tidak jelas seperti
mengigau. 1 minggu sebelumnya pasien sudah
merasa demam dan nyeri kepala yang dirasakan
terus menerus dan tidak hilang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan kelemahan pada kedua
tungkai kaki. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah setiap kali makan. Nafsu makan pasien
menurun semenjak sakit ini. pasien juga
mengeluhkan sariawan dan lidahnya putih.

Resume
Pasien mengaku sering mengeluh
demam naik turun selama 1 tahun
terakhir ini, disamping itu juga
pasien mengeluh diare yang hilang
timbul serta batuk-batuk berdahak.
Pasien mengetahui bahwa dirinya
terkena HIV/AIDS serta TB paru pada
bulan Desember 2012 dan sudah
berobat selama 4bulan.

Resume
Pada Pemeriksaan fisik
didapatkan:
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu
: 36,5 oC
Pernafasan
: 18 x / menit
Nadi
: 84 x / menit

Pada status neurologis, ditemukan keadaan


pasien sebagai berikut :
GCS
Mata
TRM

: E4 V5 M6
: Pupil bulat isokor, RCL : +/+, RCTL :+/+
: Kaku kuduk (-),
Laseq (>70/>70),
Kernigue (>135/>135)
Brudzinsky I dan II (-)

Nervus Cranialis

: Parese (-)

Motorik

: 5555
3333

5555
3333

Sensorik
: Baik
Otonom
: Baik
+2
Refleks fisiologis
:
+1

Refleks Patologis

+2
+1

:-/-

Diagnosis Kerja

Tatalaksana

Oxyvit 1x1
impepsa 3x15 cc
Hp pro 3x2 caps
New diatabs 3x2 tab
Ranitidin 2x1 amp
Citicolin 3x500
Ceftazidine 3x1 gr
Clindamicin 3 x 600 mg
Curcuma 3x2

prognosis

Tinjauan Pustaka
Ensefalitis toksoplasma, merupakan penyebab tersering
lesi otak fokal infeksi oportunistik tersering pada pasien
AIDS.
Di Amerika angka kejadiannya mencapai 30%-50%,
sedangkan di Eropa mencapai 50% - 70%.
Berdasarkan penelitian di bagian neuroinfeksi RSUPNCM
angka kejadian 31%.
Diagnosis presumtif ensefalitis toksoplasma dapat
ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
penunjang serologis dan pencitraan, baik dengan tomografi
komputer (CT Scan) atau Magnetic Resonance Imaging
(MRI).
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan baku emasnya
dengan pemeriksaan histopatologi dari biopsy dan
ditemukannya takizoit dan bradizoit.

Tinjauan Pustaka
Definisi
Toxoplasmosis adalah penyakit infeksi oleh parasit yang
disebabkan oleh Toxoplasma gondii yang dapat
menimbulkan radang pada kulit, kelenjar getah bening,
jantung, paru, ,mata, otak, dan selaput otak.

Terdapat 2 macam bentuk dari Toxoplasma yaitu bentuk


intraseluler dan bentuk ekstraseluler bulat atau lonjong,
sedang bentuk ekstraseluler seperti bulan sabit yang
langsing, dengan ujung yang satu runcing sedang lainnya
tumpul. Ukuran parasit micron 4-6 mikron, dengan inti
terletak di ujung yang tumpul.

Etiologi Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii adalah parasit intraseluler
pada momocyte dan sel-sel endothelial pada
berbagai organ tubuh.
Toxoplasma ini biasanya berbentuk bulat atau
oval, jarang ditemukan dalam darah perifer,
tetapi sering ditemukan dalam jumlah besar pada
organ-organ tubuh seperti pada jaringan hati,
limpa, sumsum tulang, otak, ginjal, urat daging,
jantung dan urat daging licin lainnya.

Siklus Hidup dan


Morfologi Toxoplasmosis.
Toxoplasma gondii terdapat dalam 3
bentuk yaitu
bentuk trofozoit,
kista,
clan Ookista.

Trofozoit berbentuk oval dengan ukuran 3-7 um,


dapat menginvasi semua sel mamalia yang
memiliki inti sel. Dapat ditemukan dalam jaringan
selama masa akut dari infeksi.
Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam
jaringan dengan jumlah ribuan berukuran 10-100
um. Kista penting untuk transmisi aan paling
banyak terdapat dalam otot rangka, otot jantung
dan susunan syaraf pusat.
Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yang
berukuran 10-12 um. Ookista terbentuk di sel
mukosa usus kucing dan dikeluarkan bersamaan
dengan feces kucing

Pencegahan
Toxoplasmosis

1. Daging yang akan dikonsumsi hendaknya dimasak pada suhu 150F


(66C),sedangkan pada daging yang dibekukan mengurangi infektivitas
parasit tetapi tidak membunuh parasit.

2. Ibu hamil yang belum diketahui telah mempunya antibodi terhadap


toxoplasma gondi, dianjurkan untuk tidak kontak dengan kucing. Pakailah
sarung tangan karet dan cucilah tangan selallu setelah bekerja dan sebelum
makan.

3. Apabila memelihara kucing, maka sebaiknya kucing diberikan makanan


kering, makanan kaleng atau makanan yang telah dimasak dengan baik dan
jangan biarkan membru makanan sendiri.

4. Cucilah tangan baik-bai sebelum makan dan sesudah menjamah dagin


mentah atau setelah memegang tanah yang terkontaminasi kotoran kucing.

5. Awasi kucing liar, jangan biarkan kucing tersebut membuang kotoran


ditempat bermain anak-anak

Ensefalitis toksoplasma
Disebut juga toksoplasmosis otak, muncul pada
kurang lebih 10% pasien AIDS yang tidak diobati.
Hal ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma
gondii, yang dibawa oleh kucing, burung dan
hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah
yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang
pada daging mentah atau kurang matang.
Begitu parasit masuk ke dalam sistem
kekebalan, ia menetap di sana; tetapi sistem
kekebalan pada orang yang sehat dapat
melawan parasit tersebut hingga tuntas,
mencegah penyakit

Tanda dan gejala

Diagnosa
Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan cairan
serebrospinal
Pemeriksaan Polymerase Chain
Reaction (PCR)
CT scan
Biopsi otak

Penatalaksanaan
.Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi
pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat
melalui sawar-darah otak.
Toxoplasma Gondii,membutuhkan vitamin B untuk
hidup. Pirimetamin menghambat pemerolehan
vitamin B oleh tokso. Sulfadiazin menghambat
penggunaannya.
kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari yang
dikombinasikan dengan sulfadiazin 1-2 g tiap 6
jam.
pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan
kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari dengan
clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam.

Daftar Pustaka

Aru W. Sudoyo, dkk. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit


Dalam. Jilid III. Edisi IV.Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
20062.
Sylvia Price dan Lorraine Wilson. Human Immunodeficiency
(HIV)/Acquired ImmunodeficiencySindrome). Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC,20063.
Patric Davey. Infeksi HIV dan AIDS. At a Glance Medicine. Jakarta: EMS.
20064.
Profesor.dr.H.Jusf Misbach, dkk. HIV-AIDS Susunan Saraf Pusat.
Neurologi. Jakarta: PerhimpunanDokter Spesialis Saraf Indonesia 2006.5.
Gilroy J. Basic Neurology. Mc Graw-Hill. 3rd.edition. New York. 2000 :
482-90.6.
Belman Anita L,Maletic-Savatic Mirjana. Human Immunodeficiency Virus
and AcquiredImmunodeficiency Syndrome. In Textbook Clinical
Neurology. Goetz. 2003:955-89.7.
Harrington Robert. Opportunistic Infection in HIV Disease. Best Practice
Medicine. Januari 2003.8.