BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
1

: RI 14034786/617817
: Tn Z
: 46tahun
: Pedagang
: Jalan Pahlawan I no 17
: 27 Desember 2014 ( 16.01)

ANAMNESIS
a Keluhan Utama: Sesak hebat sejak 3 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 10 tahun SMRS
Os mengeluh batuk berdahak, warna putih, sdt tiap kali batuk,
Sesak (-), mual (+), muntah (-),
Demam tidak terlalu tinggi,
Berkeringat pada malam hari (+),
Nafsu makan turun.
BAB tidak ada keluhan , BAK tidak ada keluhan.
Os berobat ke RSMH, dan dikatakan sakit TB, os berobat selama 6 bulan
dan dikatakan sembuh.
.
Sejak 3 tahun SMRS
Os mengeluh batuk (+) berdahak, dahak -1 sdm tiap batuk warna putih, darah
(+), gelas,
Nyeri dada (-), sesak (+), demam (-), berkeringat malam (-).
Nafsu makan menurun (+), os hanya makan 1 sendok nasi per hari, mual (+),
muntah (-), berat badan os menurun (-)
BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan.
Berobat ke RSMH dan dirawat selama 15 hari, os di diagnosa batuk darah karena
bekas TB, os pulang dengan perbaikan
Sejak 3 hariSMRS

Os mengeluh sesak, batuk (+) berdahak, dahak -1 sdm tiap batuk warna putih,
darah (+), gelas,
Nyeri dada (-),
Demam (-), berkeringat malam (-).

Nafsu makan menurun (+), os hanya makan 1 sendok nasi per hari, mual (+),
muntah (-), berat badan os menurun (-)
BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan.
Os berobat ke RSMH.

b Riwayat Penyakit Dahulu :

c Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat TB paru tahun 2004, os berobat selama 6 bulan sampai tuntas
d Riwayat Penyakit Keluarga
merokok (+) sejak umur 15 tahun, 1 bungkus per hari
riwayat minum obat yang membuat BAK berwarna merah (+)
riwayat sakit darah tinggi disangkal
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Sens
: compos mentis
TD
: 140/90 mmHg
Nadi
: 92 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
RR
: 32 x/m
T
: 36,7 C
BB
: 58 kg
TB
: 75 cm
RBW
: 75% (underweight)
Keadaan Spesifik :
Kepala: Konj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-),mata cekung (-), lidah kering (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Cor:
I
:Iktus cordis tak terlihat
P
: Iktus cordis tak teraba
P
:Batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri ICS V LMC kiri
A
: HR 92x/m, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I
: Statis, dinamis kanan lebih tertinggal dari kiri
P
: Stemfremitus kanan menurun pada paru kanan
ICS II-V, Stemfremitus
paru kiri normal
P
:Redup pada paru kanan mulai dari ics II - V

: Vesikuler (+) menurun pada paru kanan ICS II-V , Ronkhi kasar pada paru
kanan, wheezing (-)

Abdomen:
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
P : timpani
A : bising usus (+) normal
Extremitas:
Edema pretibia (-), akral pucat (-)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN EKG
RSMH 27 Desember 2014

Laboratorium:
Laboratorium RSMH (2/1/2014)

b Roentgen thorax PA RSMH 6 Juni 2014

Kualitas foto baik

Simetris kanan = kiri
Trakhea di tengah
Tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sudut costophrenicus kanan tajam
Diafragma tenting (-)
CTR < 50%
Parenkim : infiltrat (+) di kedua lapangan paru .
Kesan : TB Paru duplex,atelektasis paru kanan, pleuritis dextra
a. Roentgen thorax PA RSMH 27 Desember 2014

Kualitas foto baik

Simetris kanan = kiri

Trakhea di tengah
Tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sudut costophrenicus kanan tajam
Diafragma tenting (-)
CTR < 50%
Parenkim : infiltrat (+) di kedua lapangan paru .
Kesan : TB Paru duplex,atelektasis paru kanan, pleuritis dextra
4. DIAGNOSIS KERJA
Suspek kasus kambuh TB paru lesi luas + Malnutrisi + Hipertensi stg 1
DIAGNOSIS BANDING
5. PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
Istirahat
Diet NB TKTP
O2 3L/m via nasal kanul
Edukasi
Farmakologi
IVFD gtt xx/mnt makro
Ambroxol syrup 3xI C
Valsartan 1x80 mg
Inj Asam tranexamat 3x250 mg iv

6. RENCANA PEMERIKSAAN
Sputum BTA I,II,III
Kultur dan resistensi MTB
Kultur dan resistensi mo sputum
Albumin, globulin