Anda di halaman 1dari 12

Gastro Esofageal Reflux Pada Anak

Nama Kelompok F3 :
Micco Joshua Apriano

102009204

Lisa Lina Pakel

102012307

Brian Yeremia Liesmanto

102013024

Mutiara Sri Widyastuti

102013043

Ni Kadek Tinsha June Sw

102013167

Ivan Yoseph Saputra

102013272

Diravita Caroline

102013425

Junaedi

102013463

Nadiah binti Baharum Shah 102013526

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida


Wacana

Pendahuluan
Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai gejala atau kerusakan mukosa esofagus akibat
masuknya isi lambung ke dalam esofagus. Refluks gastroesofagus disebabkan jika ada gangguan pada
katup di ujung esophagus sehingga terjadi refluk, yakni asam lambung mengalir kembali ke pipa
makanan ini. Asam lambung inilah yang menyebabkan rasa terbakar, iritasi suara, dan memicu batuk
kronis.
Beberapa pasien dengan refluks gastroesofagus abnormal memproduksi asam dalam jumlah
besar, tetapi hal ini jarang dan bukan faktor di sebagian besar pasien.Faktor-faktor yang berkontribusi ke
refluks gastroesofagus yaitu Lower Esophageal Sphincter (LES), Hiatal Hernias, Esophageal
Contractions, dan endapan dari perut.
Anamnesis
Merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien / keluarganya / orang yang
mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan petunjuk- petunjuk verbal dan
non verbal mengenai riwayat penyakit pasien, meliputi :
Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.
Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien,
selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yang
profesional dan optimal
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama dan tambahan
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat pemberian makan harus digali dengan teliti meliputi volume dan frekuensi
pemberian makan, jenis formula, cara menyiapkan formula dan posisi bayi selama
pemberian makan
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya
Tahap pelaksanaan anamnesis
Persiapan anamnetorpasien
Pembukaan
Tahap wawancara
Penutup

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus meliputi penampakan umum pasien, pengukuran berat badan dan
panjangg badan, paru-paru, jantung, pemeriksaan abdomen ( terutama lihat apakah ada distensi abdmen,
nyeri tekan pada abdomen, suara usus, dan hepatosplenomegali) dan pemeriksaan neurologis.

Pemeriksaan Penunjang1
Fluoroskopi dengan kontras barium
Berfungsi untuk mencari perubahan bentuk kerongkongan dan mungkin melihat abnormalitas
dalam lapisan dari kerongkongan.Bentuk perutnya juga dapat dilihat dengan menggunakan tes
ini.Pasien meminum cairan yang mengandung mengandung barium.Dari pemeriksaan berikut dokter
dapat melihat garis besar kerongkongan dan lambung di x-ray.
Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan sering kali tidak
menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan.Pada keadaan yang lebih berat, gambar
radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus atau penyempitan lumen.Walaupun
pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu
pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada 1).Stenosis esophagus derajat ringan
akibat esofagitis peptic dengan gejala disfagia, 2).Hiatus hernia.
Pemantauan pH Esophagus
adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke esofagus yang terjadi pada
penyakit

refluks

gastroesophageal.

mendiagnosa efek GERD, untuk


untuk mencegah refluks asam,

Monitoring

pH

menentukan
dan untuk

refluks asam yang menyebabkan episode nyeri

esofagus

efektivitas
menentukan

dada.

Pemantauan

digunakan

untuk

obat yang diberikan


apakah
pH

episode
esofagus

juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam mencapai faring dan mungkin bertanggung jawab
atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit tenggorokan.
Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan mempergunakan
technetium 99m sulfur colloid. Teknik ini memerlukan waktu relatif lebih panjang dan non invasif.
Pemberian secara oral dan bahannya tidak diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor dengan gamma
kamera. Kepekaannya 70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya
radioaktifitas positif pada paru.1

Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada paru-paru sebesar
0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan penenang yang menurunkan sfingter esofagus
bagian bawah.1
Biopsi esofagus
Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan proliferasi lapisan basal
esofagus yang meningkat.1
Keterlambatan waktu pengosongan lambung
Keterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE diduga karena terdapat
ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan kontraksi, untuk mengosongkan isi lambung.
Waktu pengosongan lambung dievaluasi 3-4 jam setelah makan. Heillemer AC dkk. mengadakan
penelitian terhadap 23 bayi pada usia 7-14 bulan dengan mempergunakan esofageal manometer untuk
melihat terjadinya refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi minum atau makan. Pada makanan
ditambahkan 100uTc sulfur koloid, ternyata didapatkan pengosongan lambung pada penderita adalah 1
jam.1
Working Diagnosis
Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah suatu keadaan,
dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung
ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah GER yang dihubungkan dengan
gejala patologis yang mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.
Gejala Klinis
Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah, regurgitasi) pada
orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-anak. Pasien anak dengan refluks
gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. Berikut
ini adalah beberapa dari tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anakanak:2Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :
1. Tangisan khas atau tidak khas / gelisah
2. Apnea / bradikardi
3. Kurang nafsu makan
4. Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening Event)
5. Muntah
6. Mengi (wheezing)
7. Nyeri perut / dada
8. Stridor
9. Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive)
10. Pneumonitis berulang
11. Sakit tenggorokan
12. Batuk kronis
13. Waterbrash
14. Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis)
15. Suara serak / laringitis

Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah heartburn dan riwayat
muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).2
Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan masalah
gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.2
Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari, mengi, atau suara serak
sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal merupakan faktor penyulit pada asma.
Mekanisme ini dapat mencakup microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi. Asosiasi
gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah umum. Batuk, stridor,
dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal. Selain itu, asosiasi dengan
ruminasi umumnya diamati pada pasien dengan gangguan perkembangan.2
Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada anak-anak, berkisar dari
air liur sampai muntah proyektil. Paling sering, regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan 12 jam terjadi. Kita juga harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak
muntah, serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).2
Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi yang belum bisa bicara.
Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan kalori yang tidak cukup karena muntah
berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan sindrom Sandifer (melengkung) juga telah terbukti
berhubungan dengan refluks gastroesofagus dan esofagitis.2
Diagnosa Banding
Beberapa diagnosis banding GERD, antara lain :
a. Hiatus hernia3
Hernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung menonjol melalui
diafragma

masuk

ke

rongga

thoraks. Pada

keadaan

tabung makanan lewat turun melalui dada,

dan memasuki rongga

diafragma disebut hiatus esophagus.Tepat

di

lambung. Pada individu dengan

normal,

abdomen melalui

bawah diafragma, esofagus

hernia hiatus, pembukaan hiatus

esofagus
lubang

bergabung

esofagus (hiatal

atau
di

dengan

opening) lebih

besar dari biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus ke rongga thoraks.
Diperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus yang lebih besar dari normal,
sebagai akibat dari pembukaan besar tersebut, bagian dari lambung masuk ke rongga thoraks. Faktor
yang berpotensi menyebabkan terjadinya hernia hiatus adalah:
a. Suatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan karena inflamasi atau
jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam lambung) yang menyebabkan lambung tertarik
keatas.

b. Perlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga esofagus dan lambung naik
keatas.

Gambar 3. Hernia hiatus3


b. Akhalasia
Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal. Spasme esophagus
dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan Ba
kontras, tampak adanya konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. Keadaan ini
sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya dengan melebarkan bagian
yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan berulang.1
c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital

Pada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi pada umur lebih dari
1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah
lebih sering dan lebih jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas,
diduga ada tendensi familier karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya juga menderita kelainan
yang sama. Beberapa peneliti menduga adanya hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot.
Pendapat sarjana lain adalah respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.1
d. Obstruksi / atresia duodenum
Atresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa embrional disertai atresia
di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering terjadi adalah muntah-muntah yang mengandung
empedu. Bila atresia di bawah ampula vateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya keruh.
Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari 24 jam. Pada penderita atresia
duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan
peristaltik melintasi garis tengah, dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya
gambaran Double buble yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus. Pengobatan definitif adalah
operasi.1
e. Mekonium ileus
Sering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar penyakitnya adalah perubahan pada
jaringan pankreas, asini atropi dan inaktif, sehingga produksi enzim pankreas sangat berkurang. Juga
disertai perubahan pada kelenjer yang memproduksi lendir dari saluran pencernaan dan saluran
pernafasan. Penyumbatan usus oleh mekonium memberikan gejala mekonium tidak keluar lebih dari 24
jam, perut gembung dan muntah-muntah yang makin lama makin sering dan makin kental sehingga bayi
akan mengalami dehidrasi. Pada pemeriksaan dengan Ba kontras menunjukkan gambaran kolon
dibawah sumbatan mengecil. Pengobatan yang dikerjakan pada dasarnya simptomatik dengan
pemberian enzim pankreas dan mengatasi masalah metabolik yang terjadi. Dapat dilakukan irigasi usus
dengan gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. Bila pengobatan tersebut gagal, maka
dilakukan operasi.1

Patogenesis4
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh kontraksi
lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada
saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada
saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila
tonus LES tidak ada atau sangat rendah.
Etiologi

Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan duedonum, termasuk asam
lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami regurgitasi ke dalam esophagus. Penurunan
tonus spingter esophagus bagian bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan
esophagus dan menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua
mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.5

Epidemiologi6
Gastroesophageal reflux disease (GERD) umum ditemukan pada populasi di negara barat namun
dilaporkan relatif rendah insidennya di Asia-Afrika. Pada bayi mengalami refluks ringan sekitar 1 : 300
sampai 1 : 1000. Gastrorefluksesofagus pada bayi banyak terjadi pada bayi sehat berumur 4 bulan,
dengan > 1x episode regurgitas, pada umur 6 sampai 7 bulan, gejala berkurang dari 61% menjadi 21% .
Hanya 5 % bayi berumur 12 bulan yang mengalami GERD.

Penatalaksanaan7
Non Medikamentosa
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan GERD, namun bukan
merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi yang dapat memperlihatkan kemaknaannya,
namun pada dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah
kekambuhan.
Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup, yaitu :

Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan
untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke
esophagus. Makan makanan terakhir 3-4 jam sebelum tidur.

Berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES
sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel

Mengurangi konsumsi lemak serta Mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya

dapat menimbulkan distensi lambung


Menurunkan berat badan pada pasien kegemukan
Menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intraabdomen

Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda
karena dapat menstimulasi sekresi asam

Jika memungkinkan menghindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti
antikolinergik, teofilin, diazepam, opiate, antagonis kalsium, agonis beta adrenergic,
progesterone.

Medikamentosa

Terdapat berbagai tahap perkembangan terapi medikamentosa pada penatalaksanaan GERD


ini.Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa sampai saat ini GERD merupakan atau termasuk dalam
kategori gangguan motilitas saluran cerna bagian atas.Namun dalam perkembangannya sampai saat ini
terbukti bahwa terapi supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat-obat prokinetik untuk
memperbaiki gangguan motilitas.
Terdapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa, yaitu step up dan step down. Pada
pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat-obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan
sekresi asam (antagonis reseptor H2) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan obat golongan
penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (penghambat pompa proton/PPI).
Sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan PPI dan setelah berhasil dapat
dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis
reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antacid.5
Menurut Genval Statement (1999) serta Konsensus Asia Pasifik tentang penatalaksanaan GERD
(2003) telah disepakati bahwa terapi lini pertama untuk GERD adalah golongan PPI dan digunakan
pendekatan terapi step down.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi GERD :
Antasid
Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak
menyembuhkan lesi esofagitis.Selain sebagai buffer terhadap HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan
sfingter esophagus bagian bawah.Kelemahan obat golongan ini adalah rasanya kurang menyenangkan,
dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang
mengandung aluminium, penggunaannya sangat terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Antagonis reseptor H2
Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine, famotidin, dan
nizatidin.Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks
gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus.Golongan obat ini
hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.
Obat-obatan prokinetik
Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini lebih condong
kearah gangguan motilitas.Namun, pada prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada
penekanan sekresi asam.
Metoklopramid
Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine.Efektivitasnya rendah dalam mengurangi

gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di esophagus kecuali dalam kombinasi dengan
antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton.Karena melalui sawar darah otak, maka dapat
timbul efek terhadap susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia.
Domperidon
Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek samping yang lebih jarang
dibanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak.Walaupun efektivitasnya dalam
mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi esophageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini
diketahui dapat meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung.
Cisapride
Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat pengosongan lambung serta
meningkatkan tekanan tonus LES.Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi
esophagus lebih baik dibandingkan dengan domperidon.
Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)
Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap
asam lambung. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esophagus, sebagai
buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini
cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal (sitoproteksi).
Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI)
Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-obatan ini
bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang
dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung.
Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) yang dapat dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan (maintenance therapy) selama 4 bulan atau on-demand therapy, tergantung dari derajat
esofagitisnya.

Pencegahan
Beberapa peralatan kemungkinan digunakan untuk meringankan gastroesophageal
reflux.Mengangkat kepala pada tempat tidur kira-kira 6 inci mencegah asam mengalir dari
kerongkongan sebagaimana seseorang tidur. Makanan dan obat-obatan yang menjadi penyebab harus
dihindari, sama seperti merokok. Pemberian obat bethanechol atau metoclopramide juga biasa
digunakan untuk membuat sphincter bagian bawah lebih ketat.Makanan dan minuman yang secara kuat
merangsang perut untuk menghasilkan asam atau yang menghambat pengosongan perut harus dihindari
sebaiknya.

Prognosis

Pada umumnya studi pengobatan memperlihatkan hasil tingkat kesembuhan diatas 80% dalam
waktu 6-8 minggu.Untuk selanjutnya dapat diteruskan dengan terapi pemeliharaan (maintenance
therapy) atau bahkan terapi bila perlu (on-demand therapy) yaitu pemberian obat-obatan selama
beberapa hari sampai dua minggu jika ada kekambuhan sampai gejala hilang.

Kesimpulan
Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus
bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal
reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala atau kerusakan jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks
isi lambung. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang
dapat membantu menegakkan diagnosis. Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup
(misalnya, modifikasi diet, posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan
operasi antirefluks.

DAFTAR ISI
1. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak.
Jakarta: Sagung Seto; 2007
2. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.
3. Jay W. Marks, MD. Hiatal Hernia. http://www.medicinenet.com/hiatal_hernia/article.htm
4. http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall

5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Dalam: A. Aziz Rani, Sidartawan
Soegondo, Anna Uyainah Z. Nasir, Ika Prasetya Wijaya, Nafrialdi, Arif Mansjoer. Panduan
pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2008.
6. Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis. http://emedicine.medscape.com/article/928891overview#showall.
7. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Dalam: Brahm U. Pendit, alih bahasa; Huriawati Hartanto,
Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari, editor edisi bahasa Indonesia. Buku ajar patologi. Edisi ke7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; 2007.
8. Gunawan Gan S, et al. Farmako dan terapi. 5th ed. Jakarta: EGC; 2007