DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama
2. Umur
:
3. Status
:
4. Pekerjaan
:
5. Pendidikan
:
6. Agama
:
7. Alamat
:
B. Daftar Anggota Keluarga
N
o
Nam
a
Umur
JK
Peker
jaan
Stat
us
Pendi
dikan
Jenis
imunisas
i yang
sdh
didapat
Gol
Dar
ah
Ket
1
2
3
4
5
6
7
C. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000,(
)
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,(
)
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,(
)
2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. Askes
(
)
b. Askeskin
(
)
c. Jamsostek
(
)
d. Tidak punya
(
)
3. Apakah keluarga memiliki tabungan?
a. Ya
b. tidak
4. Berapa jumlah tanggungan dalam serumah?
5. Berapa orang dalam serumah yang berpenghasilan tetap?
6. Siapa pengelola keuangan?Sebutkan...
7. Sarana ekonomi yang berada di wilayah keluarga
a. Pasar
b. KUD
c. Bank
d. Perusahaan/industri
8.bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain?
a.deket
b.kurang deket
c.lain-lain..
d. Burung
e. Kucing
f. anjing
E. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Apabila keluarga memiliki kandang ternak, dimanakah letak kandang ?
a. Dalam rumah
(
)
b. Luar rumah
(
)
2. Kondisi kandang dalam rumah ?
a. Sekat penuh
(
)
b. Sekat sebagian
(
)
c. Tidak disekat
(
)
3. Bagaimana kondisi kandang ?
a. Bersih
(
)
b Tidak bersih
(
)
4. bagaiamana pemanfaatan kotoran ternak?
a. ditampung
b. ditimbun
c.dibuang sembarang tempat
d.lain-lain,sebutkan....
F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?
a. Ya terbuka
(
)
b. Ya, tertutup
(
)
c. Tidak
(
)
d. Lain-lain, sebutkan
(
)
2. Cara pembuangan sampah keluarga
a. Di bakar
(
)
b. Di buang di sungai
(
)
c. Di timbun
(
)
d. Di sembarang tempat
(
)
3. Apakah dalam membuang sampah di bedakan antara tempat sampah organik dan
anorganik?
a. Ya
b. Tidak
4. Keadaan tempat penampungan sampah?
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat ( <5 m )
b. Jauh ( > 5 m)
G. SUMBER AIR
1. Dari mana sumber air keluarga?
a. Sumur gali
b. Sungai
(
(
)
)
c. Mata air
(
)
d. PDAM
(
)
2. Kondisi air dalam penampungan air?
a. Berwarna
b. Tidak berasa / tidak berwarna
c. Berbau
d. Berasa
e.
3. Bila menggunakan sumur,apakah sumur sudah memakai cincin semen?
a.ya
b.tidak
4. Tempat penyimpanan air keluarga ?
a. Ember/Gentong terbuka
(
)
b. Ember/Gentong tertutup
(
)
c. Tidak ada
(
)
5. Pengurasan tempat penampungan air?
a. Tidak pernah
b. < 3 hari
c. >3 hari
6. Adakah jentik nyamuk dalam penampungan air ?
a. Ya
b. Tidak
7. Kualitas sumber air keluarga?
a. Berbau
(
)
b. Berwarna
(
)
c. Berasa
(
)
d. Tidak berbau, berasa, berwarna
(
)
8. Sumber air minum?
a. Diambil dari mata air tersebut
b. Kemasan
c. Lain-lain
9. Berapakah jarak antara sumber air dengan septikteng ?
a. < 10 m
b. > 10 m
H. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
a. Kurang 10 meter
(
b. Lebih 10 meter
(
2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
a. Got/saluran terbuka
(
b. Sungai
(
c. Bak penampungan
(
d. Got/selokan tertutup
(
e. Di buang sembarangan
(
3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
).
)
)
)
)
)
)
a. Ya
b. tidak,karena...
2. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug kesehatan ?
a. Tidak ada
(
)
b. Ada
(
)
Sebutkan............................
K. KONDISI KESEHATAN UMUM
I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Adakah sarana kesehatan terdekat ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ada, sarana kesehatan apakah yang terdekat?
a. RS
b. Puskesmas
c. Dokter / perawat / bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain lain
3. Apa kebiasaan keluarga sebelum berobat apabila sakit?
a. Beli obat di warung
b. Minum jamu
c. Ke orang pintar
4. Darimanakah sumber pendanaan keluargauntuk berobat ?
a. ASKES
b. Tabungan
c. Dana Sehat
d. JAMKESMAS
e. JAMKESDA
5. Apakah sarana transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Becak
d. Angkot
6. Berapakah jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 km
b. 1 2 km
c. 2 5 km
d. > 5 k m
7. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
a. Asma
(
)
b. TBC
(
)
c. Hipertensi
(
)
d. Lain-lain sebutkan........................
8. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Yankes
(
)
b. Beli obat sendiri
(
)
c. Tidak periksa
(
)
d. Dukun
(
)
e. Lain-lain sebutkan ......
9. Jarak rumah dengan pelayanan terdekat ?
10. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
c.
L. KESEHATAN IBU DAN KB
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a.ya
b. tidak
2. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
a. Trimester I
(
b. Trimester II
(
c. Trimester III
(
3. Ibu hamil anak keberapa?
a. Anak Pertama
(
b. Anak Kedua
(
c. Anak Ketiga
(
d. Anak ke > 3
(
4. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
a. 1 Kali
(
b. 2 kali
(
c. 3 kali
(
d. 4 kali
(
e. tidak pernah
(
5. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?
a. Bidan
(
b. Dukun
(
c. Dokter
(
d. Puskesmas
(
e. Rumah sakit
(
f. Tidak pernah periksa
(
6. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?
a. Tidak tahu
(
b. Tidak punya biaya
(
c. Tidak punya waktu
(
d. Tidak penting
(
7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
a. Lengkap
(
b. Belum lengkap
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
)
)
m. 1 2 tahun
(
)
n. > 2 tahun
(
)
16. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. Asi tidak keluar
(
)
b. Papila mamae masuk kedalam
(
)
c. Sibuk bekerja
(
)
d. Menderita sakit
(
)
e. Lain-lain sebutkan
17. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
a. Terpancang waktu
(
)
b. Setiap saat
(
)
18. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
19. Apakah ibu tau gizi seimbang untuk memperbanyak produksi ASI
A. YA
B. TIDAK
KELUARGA BERENCANA
BAGI PASANGAN USIA SUBUR
20. Apakah Ibu ikut KB?
a. Ya
(
)
b. tidak
(
)
21. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
a. Suntik
(
)
b. IUD
(
)
c. Kondom
(
)
d. MOW / MOP
(
)
e. Pantang berkala
(
)
22. Bila KB memperoleh dimana?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Praktek bidan
23. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
24. Apa alasan tidak ikut KB ?
a. Tidak boleh suami
(
)
b. Adat dan agama
(
)
c. Tidak tahu
(
)
d. Ingin punya anak
(
)
KESEHATAN BAYI DAN BALITA
1. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
e. Spontan
(
)
f. Operasi
(
)
2. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
g. Tenaga kesehatan
(
)
h. Lain-lain
(
)
3. Adakah penyulit saat persalinan?
i. Ya
j. tidak
4. Berapa berat badan anak waktu lahir?
k. < 2500 gram
(
)
l. > 2500 gram
(
)
5. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
m. Tidak tahu manfaat
(
)
n. Takut akibat imunisasi
(
)
o. Tidak tersedianya yankes
(
)
p. Anak sedang sakit
(
)
q. Lain-lain ...........
6. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
r. ASI
(
)
s. PASI
(
)
t. ASI + Makanan tambahan
(
)
7. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
u. Tidak tahu
(
)
v. Adat kebiasaan
(
)
25. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
(
)
b. tidak
(
)
26. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur
(
)
b. Tidak tahu manfaat
(
)
27. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
28. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan
(
)
b. Tidak teratur
(
)
29. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. Bawah garis merah
(
)
b. Atas garis titik-titik
(
)
c. Garis hijau
(
)
d. Garis titik-titk
(
)
30. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek
(
)
b. Diare
(
)
c. Kulit
(
)
d. Batuk > 2 miggu
(
)
e. Tidak
(
)
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 12 TAHUN )
31. Bagaimana pola makan anak?
a. Teratur
(
b. Tidak teratur
(
32. Apakah anak sakit?
a. ISPA
(
b. Diare
(
c. Sakit kulit
(
d. Tidak
(
e. Lain-lain
(
33. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Dibiarkan
(
b. Dibawa ke dukun
(
c. Dibawa ke mantri
(
d. Dibawa ke bidan
(
e. Di bawa ke Puskesmas
(
f. Dibawa ke Rumah Sakit
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
REMAJA
34. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
35. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
36. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
37. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok
(
)
b. Minum minuman keras
(
)
c. Narkoba
(
)
d. Sex bebas
(
)
e. Tidak ada
(
)
LANSIA
38. Apakah ada lansia ?
a. Ya
b. Tidak
39. Bila ada ,Apakah lansia sakit ?
a. DM
b. TBC Paru
c. Katarak
d. Hipertensi
e. Pikun
f. Rheumatik
g. Tidak
h. Lain-lain .................................
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
b. Tidak
(
)
52. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ?
a. PMI
(
)
b. Saudara
(
)
c. Tetangga
(
)
d. Lain-lain ...............
(
)
53. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)
54. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang membutuhkan ?
a. Ya
(
)
b. Tidak
(
)