Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL VII - SURABAYA


KANTOR BANYUWANGI

Kepada Yth :

RSUD DR SOETOMO SURABAYA

No.Rujukan

0192R0020915A000004

Poli Penyakit Mata

Asal Rumah Sakit

RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

Umur

: 53 Tahun

No. Kartu BPJS : 0001537800287

: MULYANI

L/P

: L

Diagnosa

: Retinal disorder. unspecified - H359

Rawat

: RJTL

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan


07 September 2015
SITI ZUMAIROH