Anda di halaman 1dari 7

11-07-2015 ~23:29:13 - 202.67.42.

38

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU


JALUR SBMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2015

NAMA

RIZKY MARLI ANTIKA

NOMOR PESERTA

1152303134

PROGRAM STUDI

BUDIDAYA PERAIRAN

FAKULTAS

FAKULTAS PERTANIAN

LOKASI KAMPUS

STATUS PEMBIAYAAN

BIDIKMISI
(TIDAK PERLU HADIR VERIFIKASI)

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
TINGGI BADAN (CM)
GOLONGAN DARAH
ALAMAT LENGKAP
RUMAH ORANG TUA
PENYAKIT YANG PERNAH
DIALAMI
AGAMA
ANAK NOMOR KEKEWARGANEGARAAN
MENGUSULKAN ASRAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP
STATUS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

LAMPUNG TIMUR
31 MARET 1996
PEREMPUAN
153 CM
AB
KOMPLEKS PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM. JLN KH
ABDULLAH KENALIM DUSUN VIII DESA SAKATI
TIFUS
ISLAM
2 dari 2 orang bersaudara
INDONESIA ASLI
TIDAK
KOMPLEKS PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM. JLN KH
ABDULLAH KENALIM DUSUN VIII DESA SAKATI
085783688317
BELUM KAWIN

11-07-2015 ~23:29:13 - 202.67.42.38

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR

: MI RAUDHATUL ULUM, OGAN ILIR


TAHUN LULUS: 2008

SLTP

: MTSRAUDHATUL ULUM, OGAN ILIR


TAHUN LULUS: 2011

SLTA

: SMAS ISLAM TERPADU, KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN


JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2014

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH

: OSIS
TAHUN: 2013, JABATAN: KETUAA BAGIAN BAHASA

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH

: OP3RU
TAHUN: 2013, JABATAN: KETUA BAGIAN BAHASA

11-07-2015 ~23:29:13 - 202.67.42.38

LATAR BELAKANG KELUARGA


SUMBER PENDANAAN KULIAH

: Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG


NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: MUGIYONO

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI


PERBULAN (RP.)

: 1.250.000,00

KEBERADAAN IBU KANDUNG


NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: SUKARSIH

: karyawan
SEBAGAI: kepala bidang pertukangan dan perbengkelan
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Yayasan pondok pesantren Raudhatul ulum

: penjaga kantin
SEBAGAI:
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 500.000,00


PERBULAN (RP.)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
KEPEMILIKAN RUMAH
KEPEMILIKAN KENDARAAN
SEKOLAH
LISTRIK

:
:
:
:
:

3 Orang
Tidak Memiliki (Rumah Sewa/Kontrak/Menumpang)
Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
Biaya sekolah Rp. 200.000 s/d Rp. 500.000
VA 450 (Atau Menumpang Sambungan/Tidak Memiliki Sambungan Listrik)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(.......................................................)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)

11-07-2015 ~23:29:13 - 202.67.42.38

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor KTP/SIM
Nomor Peserta SBMPTN

:
:
:
:

RIZKY MARLI ANTIKA


LAMPUNG TIMUR , 31 Maret 1996
1610047103960003
1152303134

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.
Fakultas/Program Studi : FAKULTAS PERTANIAN / BUDIDAYA PERAIRAN
Lokasi Kampus :
Menyatakan bahwa saya akan:
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya, termasuk pembatalan
kelulusan saya, apabila saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:


Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

Palembang, Juli 2015


Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)

(..................................................)

11-07-2015 ~23:29:13 - 202.67.42.38

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor KTP/SIM
Nomor Peserta SBMPTN

:
:
:
:

RIZKY MARLI ANTIKA


LAMPUNG TIMUR , 31 Maret 1996
1610047103960003
1152303134

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.
Fakultas/Program Studi : FAKULTAS PERTANIAN / BUDIDAYA PERAIRAN
Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:
1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat
parkir di lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar
menggunakan kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas,
Rekayasa Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga
Kependidikan, Mahasiswa, dan Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar
pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:


Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

Palembang, Juli 2015


Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)

(..................................................)