Anda di halaman 1dari 10

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Astrinita Lestari Suyata


No. ID dan Nama Wahana:UGD RSUD Lanto Dg.Pasewang Kab. Jeneponto
Topik: StrokeHemoragik
Tanggal (kasus) : 24 November 2014
Nama Pasien : Tn. H
No. RM :093650
Tanggal presentasi :10 Desember 2014
Pendamping: dr. Sri Mulya
Tempat presentasi:Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internship RSUD Lanto Dg. Pasewang
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan kesadaran menurun, yang dialami secara
tiba-tiba sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat muntah ada sebanyak 3 kali
menyemprot dan nyeri kepala hebat ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes mellitus
tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi lama, tidak berobat tidak teratur. Riwayat
stroke ada pada bulan januari 2014.
Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan kesadaran menurun yang dicurigai
mengalami stroke non hemoragik.
Bahan
Tinjauan
Riset
bahasan:
Cara
membahas:
Data Pasien:
Nama klinik

pustaka
Diskusi

Presentasi

Kasus
dan E-mail

Audit
Pos

diskusi
Nama: Tn. H
No.Registrasi: 093650
UGD RSUD Lanto Dg. Pasewang

Jeneponto
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan kesadaran menurun, yang dialami secara tibatiba sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat muntah ada sebanyak 3 kali
menyemprot dan nyeri kepala hebat ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes
mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi lama, tidak berobat tidak
teratur. Riwayat stroke ada pada bulan januari 2014.GCS E 2M4V1, tanda-tanda vital TD =
170/100 mmHg, N = 80 kali/menit, P = 20 kali/menit, S = 36.7 C.
2. Riwayat pengobatan: Pasien sebelumnya dirawat dengan stroke pada bulan Januari 2014
3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien telah lama menderita hipertensi dan ada riwayat
stroke.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
5. Riwayat pekerjaan: Petani
6. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
a. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unhas. Stroke. Standar Pelayanan

Medik. Makassar : 2-6


b. Price, Sylvia. 2006. Stroke. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC
Hasil pembelajaran:
1. Etiologi yang mungkin pada pasien dengan kesadaran menurun
2. Diagnosis Stroke
3. Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Non-hemoragik
4. Penggunaan Skor Hasanuddin
5. Faktor-faktor risiko stroke
6. Penanganan awal kesadaran menurun akibat stroke
7. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus stroke
8. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus stroke

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :


1. Subyektif :
Laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan kesadaran menurun, yang dialami secara tibatiba sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat muntah ada sebanyak 3 kali
menyemprot dan nyeri kepala hebat ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat diabetes
mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi lama, tidak berobat tidak
teratur. Riwayat stroke ada pada bulan januari 2014.
2. Obyektif :
Dari hasil Pemeriksaan Fisik diperoleh GCS E2M4V1, Tanda-Tanda Vital TD = 170/100
mmHg, N = 80 kali/menit, P = 20 kali/menit, S = 36.7 C, Fungsi kortikal luhur sulit
dinilai,. Rangsang menings kaku kuduk (-), kerning sign (-). Nervus cranialis Pupil
anisokor, diameter 2,5mm/2mm RCL menurun RCTL menurun. Motorik pergerakan sulit
dinilai, kekuatan sulit dinilai, tonus ekstremitas kanan meningkat sedangkan ekstremitas
kiri normal, refleks fisiologis ekstremitas kanan meningkat sedangkan ekstremitas kiri
normal, refleks patologis ekstremitas kanan positif sedangkan esktremitas kiri negatif.
Lateralisasi ke kanan. Sensibilitas dalam batas normal. Sistem saraf otonom BAB normal
dan BAK uninhibited bladder. Skor hasanuddin 33,5.
3. Assessment (penalaran klinis) :
Pasien yang masuk ke RS dengan kesadaran menurun dapat dipikirkan beberapa etiologi,
yang dikenal dengan istilah SEMENITE, yaitu :
- Sirkulasi
- Ensefalitis
- Metabolik
- Elektrolit
- Neoplasma
- Intoksikasi obat atau bahan kimia
- Trauma kapitis
- Epilepsi (Status epilepsi)
Pada pasien ini dapat dipikirkan ke arah masalah sirkulasi atau masalah vaskuler, di
mana pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi berat yang tidak terkontrol, tidak ada
riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kapitis. Salah satu masalah
vaskuler yang paling sering terjadi adalah stroke.
Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresinya cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non-traumatik. Bila gangguan otak ini berlangsung sementara,
beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam
disebut serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack).
3

Secara garis besar stroke dibagi atas stroke hemoragik dan stroke non-hemoragik.
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbul defisit neurologis
secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau
bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali embolus cukup besar. Biasa
terjadi pda usia >50 tahun.
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat
pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan
oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya
dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam
pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak.
Apabila karena sesuatu hal aliran darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini
terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran
oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4 menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan
sel-sel otak. Makin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin
sukar dipulihkan. Sehingga tindakan yang cepat dalam mengantisipasi dan mengatasi
serangan stroke sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita
stroke.
Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage=PIS)
dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi
otak (subarachnoid hemorrhage=PSA). Gangguan lain yang meliputi pendarahan di
dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan
oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak
dipertimbangkan sebagai stroke.
Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.
Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah,
sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan pecah.
Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita hipertensi.
Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah karena lonjakan tekanan darah
yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau
faktor emosional.
Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala
karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, emosi atau marah. Sifat
nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.

Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah
jam, 23% antara setengah sampai dengan 2 jam dan 12 %setelah 2 jam, sampai 19 hari).
Pada pasien PSA didapatkan gejala prodromalberupa nyeri kepala hebat dan akut.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan
meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada a.kommunikansanterior atau a. karotis interna.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut berupa :
-

Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak
Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)
Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)
Afasia
Disartria
Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopoia
Ataksia
Vertigo

FAKTOR RISIKO
Faktor-faktor risiko stroke adalah:
1. Yang tidak dapat diubah
- Usia
- Jenis Kelamin Pria
- Ras
- Riwayat keluarga
- Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA),
- Penyakit jantung koroner
- Fibrilasi atrium
- Heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria
2. Yang dapat diubah
- Diabetes
- Hipertensi
- Penyalahgunaan alkohol
- Kontrasepsi oral
- Hematokrit meningkat
- Hiperurisemia
- Dislipidemia
KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi di atas
-

Anamnesis : defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat aktivitas/istirahat,


kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi

(faktor risiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.


Pemeriksaan fisik (neurologis dan internis): ada defisit neurologis,
hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung.

Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular dengan CT-scan tanpa kontras.
Apabila tidak tersedia sarana CT-scan, dapat digunakan suatu sistem penilaian yang
dikenal sebagai Skor Hasanuddin untuk menentukan jenis stroke yang dialami, apakah
tipe hemoragik atau nonhemoragik.

SKOR HASANUDDIN
Kriteria
Skor
1. Tekanan Darah
- Sistol >200, Diastol >110
7.5
- Sistol <200, Diastol <110
1
2. Waktu Serangan
- Saat Aktivitas
6.5
- Istirahat
1
3. Sakit kepala
- Sangat hebat
10
- Hebat
7.5
- Ringan
1
- Tidak ada
0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung/beberapa menit setelah onset
10
- 1 jam sampai dengan 24 jam7.5
- Sesaat tapi pulih kembali
6
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0
5. Muntah Proyektil
- Langsung/beberapa menit - 1 jam setelah onset 10
- 1 jam sampai 24 jam
7.5
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0

Jika nilai total <15 maka mengarah ke stroke non-hemoragik (iskemik), dan jika nilai
6

total 15 maka mengarah ke stroke hemoragik.

Secara umum, penatalaksanaanstroke:


-

Posisi kepala 20-30, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah
Bebaskan jalan napas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi, berikan

oksigen 1-2 liter/menit


Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steril atau pemasangan

kateter tetap
Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali kondisi

khusus dan kelainan jantung


Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi
Keseimbangan cairan dan elektrolit : hindari cairan intravena yang mengandung

glukosa dan koreksi gangguan elektrolit


Berikan neuroprotektor: citicoline atau piracetam

Penatalaksanaan komplikasi:
-

Ulkus stress : diatasi dengan antagonis reseptor H2 dan maag cooling


Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan Mannitol bolus 1g/kgBB
dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0.25-0.5 g/kgBB setiap 6 jam
selama maksimal 48 jam, lalu tappering off

Untuk hipertensi yang timbul:


-

Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di

bawah ini:
1. Tekanan sistolik >220mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
2. Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
3. MABP >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut
Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4, diturunkan
sampai batas hipertensi ringan
Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol), ACE inhibitor, dan
antagonis kalsium.

4. Plan :
- Diagnosis :
Pasien ini didiagnosis dengan Kesadaran menurun e.c. suspek stroke hemoragik.
Dari anamnesa didapatkan kesadaran menurun yang dialami tiba-tiba, tanpa
didahului oleh trauma atau pun infeksi, kesadaran menurunnya disertai tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (muntah) dan sakit kepala, tekanan darah
7

meningkat, dan adanya riwayat stroke sebelumnya


Pengobatan :
Penanganan Awal pada pasien ini :
Cek ABC
O2 2-4 L/menit via kanula nasal
Posisi kepala 20- 30
IVFD RL Guyur
Pasang kateter urine
Pasang NGT
Observasi tanda-tanda vital
Neuroprotektor: Inj Citicholine 250mg/12jam/iv
Neurotropik: Inj Kalmeco 1 amp/24 jam. Iv
Mannitol 20% bolus 200cc dalam 20 menit lanjut 6x100cc
H2 reseptor antagonis: Inj Ranitidin 1 amp/12jam/iv
Selang 40 jam observasi TTV, TD 80/pp, nadi lemah/tidak kuat angkat, Suhu afebris,
akral dingin dan pupil anisokor, diameter 3,5mm/3mm RCL (-) RCTL (-)
Dan setelah 48 jam observasi TTV, tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, dan pupil
midriasis. Telah dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) dan pasien dinyatakan
meninggal.

Penatalaksanaan
STROK AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT
Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya
pengobatan stroke sedini mungkin, karena jendela terapi dari stroke hanya 3-6 jam.
Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam
menentukan hasilakhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah:

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC


Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas
Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin 0.9% dengan kecepatan 20
ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dextorsa 5% dalam air dan

salin 0.45%, karena dapat menyebabkan edema otak yang lebih hebat
Posisi kepala 20-30 derajat.
Bebaskan jalan napas dan berikan oksigen 2-4 lpm
Kantong kemih dikosongkan dengan pemasangan kateter.
Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks.
8

Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali

dalam keadaan khusus.


Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan
trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin), masa protrombin

dan masa tromboplastin esensial


Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alkohol fungsi hati gas darah

arteri dan skrining toksikologi


Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis
CT Scan atau MRI, bila tidak ada gunakan skor hasanuddin

Protokol Penanganan Stroke Hemoragik


1. Singkirkan kemungkinan koagulopati : pastikan hasil masa protrombin dan
masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang,
berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 menit intravena setiap jam dan vitamin K
15 mg intravena bous, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa
protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 1-50
mg lambat bolus (1mg mengoreksi 100 unit heparin)
2. Kendalikan hipertensi : Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan
pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien
denganperdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat
menyebabkan

perburukan

edema

perihematoma

serta

meningkatkan

kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan diastolik >180 mmHg harus


diturunkan samapai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2
menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval10 menit smpai tekanan yang
diinginkan kemudian infus 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau
penghambat ACE (misalnya: captopril 12.5-25 mg,2-3 kali sehari) atau
antagonis kalsium (nifediin oral 4 kali 10 mg)
3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila : perdarahan diameternya lebih dari 3
cm atau volum>50ml) untuk dekompresi dan pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma
4. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi
arteriovenosa
5. Berikan manitol 20% (1mg/kgBB intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien
dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau
ancamn herniasi
6. Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50
9

mg/menita tau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat
kesadaran menurun
7. Pertimbangkan terapi abti fibrinolitik pada perdarahan intraserebral atau
nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau
CT scan menunjukkan perdarahan subarachnoid atau primer.
8. Pertimbangkan pemberian neuroprotektor seperti citicholine bila kesadaran
menurun, tekanan darah sistol >100mmHg atau terdapat gangguan fungsi ginjal.
-

Pendidikan : Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang

mungkin terjadi.
Konsultasi : Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis

saraf untuk penanganan lebih lanjut.


Rujukan : Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di
rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Jeneponto, 10 Desember 2014


Peserta

Pendamping

dr. Astrinita Lestari Suyata

dr. Sri Mulya

10