Anda di halaman 1dari 7

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Astrinita Lestari Suyata


No. ID dan Nama Wahana: UGD RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
Topik: Gangguan Somatisasi
Tanggal (kasus) : 1 Desember 2014
Nama Pasien : Tn.A
No. RM : 165543
Tanggal presentasi : 10 Desember 2014
Pendamping: dr. Sri Mulya
Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internship RSUD Lanto Dg Pasewang
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir,
tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak
batuk, tidak sesak, berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.
Tujuan: Mengenal Gejala Gangguan Somatisasi dan penatalaksanaannya
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
bahasan:
Cara
membahas:

pustaka
Diskusi

Presentasi

dan E-mail

Pos

diskusi

Data Pasien: Nama: Tn.A


No.Registrasi: 165543
Nama klinik
RSUD Lanto Dg Pasewang
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan
sejak 3 bulan terakhir, tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu
yang lalu, sakit kepala, batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit
tidur. Pasien sudah pernah berobat di dokter spesialis penyakit dalam tapi pasien merasa
tidak ada perbaikan. Pasien sulit bekerja akibat keluhan yang dirasakan. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sakit keras akibat kebiasaannya merokok.
2. Riwayat pengobatan: berobat di klinik dokter spesialis penyakit dalam 1 bulan yang
3.
4.
5.
6.

lalu.
Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat keluarga: Riwayat penyakit turunan dalam keluarga (-)
Riwayat pekerjaan: wiraswasta
Lain-lain: Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien tinggal bersama orang tuanya

(bapak)
Daftar Pustaka:
a) Maslim, dr. Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta-

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.


b) Maslim, dr. Rusdi. 2003. F 45.0 Gangguan Somatoform dalam buku PPDGJ-III. JakartaBagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis, Klassifikasi dan Penatalaksanaan Gangguan Somatisasi
2. Edukasi untuk pencegahan gangguan somatisasi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif:
Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir, tidak
mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak
batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.
Riwayat premorbid (RPM)
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong dokter
Pertumbuhan dan perkembangan baik.
Pasien aktif dalam kehidupan sosial sejak kecil
Pasien tamat perguruan tinggi
Riwayat keluarga (RK)
Anak tunggal
Pasien belum menikah
Pasien tinggal dengan orang tuanya (bapak)
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
Riwayat penyakit sebelumnya (RPS)
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Rokok (+)
Alkohol (-)
Napza (-)
2. Obyektif:
a) Deskripsi umum
Kesan Umum

: tampak laki-laki sesuai umur, penampilan bersih dan rapi,


perawatan diri cukup, wajah tampak menahan rasa sakit

Kesadaran

: composmentis

Perilaku

: cukup tenang

Pembicaraan

: lancar, berlebihan, menjawab spontan dan volume suara sedang.

Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif


Keadaan afektif
Mood

: disforia

Afek

: luas

Fungsi kognitif
- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu berhitung
dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.
- Daya konsentrasi

: cukup

- Orientasi
Orang

: cukup

Waktu

: cukup

Tempat: cukup
Situasi

: cukup

- Daya ingat
Jangka pendek

: cukup

Jangka menengah

: cukup

Jangka panjang

: cukup

- Pikiran abstrak

: cukup

- Kemampuan menolong diri sendiri : cukup


Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi
Halusinasi visual

: tidak ada

Halusinasi auditorik

: tidak ada

Halusinasi olfaktori

: tidak ada

Halusinasi taktil

: merasa asap rokok merayap di bawah kulitnya dan


menuju ke dada

Ilusi

: tidak ada

- Depersonalisasi dan derealisasi


Depesonalisasi

: tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

Proses pikir
-

Arus Pikir
Kuantitatif

: Normal

Kualitatif

: Normal

Preokupasi

: tidak ada

Obsesi

: tidak dapat dinilai

Isi pikir

Gangguan pikiran
o Waham bizzare
Siar pikir

: (-)

Sisip pikir

: (-)

Kendali pikir

: (-)

Sedot pikir

: (-)

o Waham magic mistic : (-)


o Waham curiga

: (-)

o Waham kebesaran : (-)


o Waham kejar

: (-)

o Waham cemburu

: (-)

o Waham bersalah

: (-)

o Waham tak berguna : (-)


o Waham somatik

: (-)

o Waham nihilistik

: (-)

Bentuk pikir

: realistik

Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan
Daya nilai

Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)


Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sulit bekerja
Tilikan (insight)
Derajat tiga : Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.
Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut

A)

Pemeriksaan fisis:
Keadaan umum
: Baik
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/i
Pernafasan
: 20 x/i
Suhu
: 36,8 C
Sistim kardiovaskuler : kesan normal
Sistim respirasi
: kesan normal
Sistim muskuloskeletal: kesan normal
Sistim gastrointestinal : kesan normal
Sistim neurologik
: kesan normal
Sistim urogenital
: tidak diperiksa

B)

Pemeriksaan lain
Laboratorium
EEG
CT-scan kepala

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

3. Assesment:
Seseorang dikatakan mengalami gangguan somatisasi bila terdapat ciri utama berupa
keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan
pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah
dijelaskan oleh dokternya bahwa

tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar

keluhannya.
Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan
penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah

pihak.
Diagnosis pasti gangguan somatisasi memerlukan semua hal berikut :
-

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat


dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2

tahun.
Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak

ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.


Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan
dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

Evaluasi Multiaksial
A) Aksis I
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien datang dengan keluhan utama nyeri
ulu hati. Pasien menjadi berdebar dan sulit tidur sehingga menimbulkan distress dan
disability dalam kehidupan sehingga dikatakan sebagai gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai
realita, maka pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil
pemeriksaan fisik dan neurologik tidak didapatkan adanya disfungsi otak maka
digolongkan sebagai gangguan jiwa non organik.
Dari anamnesis didapatkan gejala keluhan keluhan yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya, serta ketidakpuasan pasien terhadap terapi yang telah diberikan maka
berdasarkan PPDGJ-III dapat digolongkan sebagai gangguan somatisasi (F 45.0)
B)

Aksis II
Tidak ditemukan data yang cukup untuk menentukan kepribadian yang khas,
maka aksis II ditegakkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.

C) Aksis III
Dispepsia
D) Aksis IV
Faktor stressor pada pasien adalah faktor penyakitnya
E) Aksis V
GAF Scale 70-61(gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi , secara
umum masih baik )
4. Plan:

Diagnosis:
Dari kriteria di atas dan keluhan-keluhan yang ditemukan pada pasien maka dapat
dikategorikan dalam Gangguan somatisasi (F 45.0)
-

Pengobatan:
Antasida sirup 3x1
Amitriptilin tab 75mg 3X1/2 tab
Pendidikan:
Berpikiran positif terhadap masalah yang dihadapi, minum obat dan kontrol secara
teratur
Konsultasi:
Dijelaskan adanya konsultasi dengan spesialis jiwa untuk penanganan lebih lanjut.
Rujukan:
Pada kasus ini, rujukan tidak perlu dilakukan karena kasus ini masih dapat ditangani di
rumah sakit setempat dan pasien masih tampak tenang dan koperatif sehingga tidak
diperlukan tindakan rawat inap

Jeneponto, 10 Desember 2014


Peserta

dr. Astrinita Lestari Suyata

Pendamping

dr. Sri Mulya