Anda di halaman 1dari 18

GERD Pada Anak

Lorenzia Wijaya (102013180)


jl arjuna selatan no 7
Jakarta barat
wijayalorenzia@gmail.com
F5 skenario 9

PENDAHULUAN
Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah suatu keadaan kembalinya
isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa regurgitasi dan muntah. GER merupakan suatu
keadaan fisiologis pada bayi, anak-anak dan orang dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali
dalam sehari, dengan episode terbanyak kurang dari 3 menit, dan muncul setelah makan dengan
sedikit atau tanpa gejala. Berbeda dengan GER, jika refluks isi lambung menyebabkan
gangguan atau komplikasi, inilah yang di sebut dengan GERD.1
Pada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada 85% pasien selama seminggu
pertama kehidupan, sedangkan 10% lainnya baru timbul dalam waktu 6 minggu. Tanpa
pengobatan gejala akan menghilang pada 60% pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak
sudah lebih tegak dan makan makanan padat, tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai
gejala sampai sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.2
Sebuah penelitian di Inggris pada tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak dengan diagnosis
GERD, dengan angka kejadian sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden rendah pada anak
umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17 tahun.3
Pada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan diagnosis GERD atau
memprediksi respon terhadap terapi. Pada anak yang lebih besar dan remaja, seperti pada pasien
dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik mungkin cukup untuk mendiagnosis GERD, jika
terdapat gejala yang khas. Gejala dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan
pada saluran pernafasan dan gejala-gejala lain.1 Sedangkan komplikasi pada GERD dapat berupa
perdarahan, striktur, Barret esophagus yang dapat berkembang menjadi adenokarsinoma
esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu pertumbuhan maupun
perkembangan anak.4

DEFINISI
Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah suatu keadaan,
dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi
lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah GER yang
dihubungkan dengan gejala patologis yang mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas
hidup.5
EPIDEMIOLOGI
Masih sedikit data yang ditemukan mengenai prevalensi dan insidensi GERD pada anak. Di
USA, dilaporkan prevalensi GERD adalah 1139 pasien berusia 3-17 tahun melalui kuesioner
sebuah study. Sebuah studi di UK pada tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak dengan diagnosis
awal GERD. Dan angka kejadiannya adalah sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden ini
menurun pada anak umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17 tahun.3
GERD terdapat hampir lebih dari 75 % pada anak dengan kelainan neurologi. Hal ini
dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik esophagus dan peningkatan tekanan
intraabdominal yang berasal dari hipertonus otot yang dihubungkan dengan spastisitas. Di
Indonesia sendiri insidens RGE sampai saat ini belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli,
RGE terjadi pada 50% bayi baru lahir dan merupakan suatu keadaan yang normal.5
ETIOLOGI
Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan duedonum, termasuk asam
lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami regurgitasi ke dalam esophagus.
Penurunan tonus spingter esophagus bagian bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu
pengosongan esophagus dan menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat
mengakibatkan kedua mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.6
Walaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi dengan GER, GERD, dan
kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang belakangan diakui sebagai pathogenesis
terpenting pada GERD adalah terjadinya relaksasi transien spingter esophagus bawah secara
berulang. Faktor yang meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya
interaksi antara postur dan gravitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan
lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.6

PATOGENESIS
Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang muncul beberapa kali sehari
pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada umumnya berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi
setelah makan, dan menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh
relaksasi sementara pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter
terhadap perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier
antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.1,7
Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena katup antara lambung dan esofagus tidak
berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter esofagus bawah, maupun karena posisi sambungan
esofagus dan kardia tidak sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup. Kemungkinan
terjadinya refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.8
Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul refluks yang hebat
dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa tekanan intraabdominal yang
meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus
sfingter yang berkurang, baik dalam keadaan akut maupun menahun.2
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke esofafus atau
orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis GERD ini multifaktorial dan kompleks,
melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung, pengosongan lambung, mekanisme klirens
esofagus, barier mukosa esofagus, hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.7
Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter esofagus bawah tidak
bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi lambung mengalir ke esofagus. Proporsi
minor episode refluks terjadi ketika tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat saat
peningkatan mendadak tekanan intraabdominal atau ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat
istirahat berkurang secara kronis. Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi memungkinkan
refluks fisiologis menjadi Gastroesophageal Reflux Disease : klirens dan pertahanan refluks yang
tidak memadai, lambatnya pengosongan lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel,
dan menurunnya reflex protektif neural pada saluran aerodigestif.1
GEJALA KLINIS
Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah, regurgitasi) pada
orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak- anak. Pasien anak dengan refluks
gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan gangguan tidur serta penurunan nafsu makan.
Berikut ini adalah beberapa dari tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada
populasi anak-anak.9
Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :
Tangisan khas atau tidak khas / gelisah

Apnea / bradikardi
Kurang nafsu makan
Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening Event)
Muntah
Mengi (wheezing)
Nyeri perut / dada
Stridor
Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive)
Pneumonitis berulang
Sakit tenggorokan
Batuk kronis
Waterbrash
Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis)
Suara serak / laringitis
Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah heartburn dan riwayat
muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).9
Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan
masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.9
Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari, mengi, atau suara serak
sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal merupakan faktor penyulit pada asma.
Mekanisme ini dapat mencakup microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi.
Asosiasi gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah umum.
Batuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal. Selain
itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati pada pasien dengan gangguan perkembangan.9
Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada anak-anak, berkisar
dari air liur sampai muntah proyektil. Paling sering, regurgitasi adalah postprandial, meskipun
penundaan 1-2 jam terjadi. Kita juga harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi
protein pada anak muntah, serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).9

Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi yang belum bisa bicara.
Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan kalori yang tidak cukup karena
muntah berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan sindrom Sandifer (melengkung) juga telah
terbukti berhubungan dengan refluks gastroesofagus dan esofagitis.9
DIAGNOSA
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Peran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam evaluasi GERD
adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan gejala yang sama dan untuk
mengidentifikasi komplikasi GERD. Gejala khas dari penyakit refluks pada anak bervariasi
sesuai dengan umur dan kondisi medis yang mendasari, namun patofisiologi yang mendasari
GERD dianggap sama pada segala usia termasuk bayi prematur. Berdasarkan hasil studi,
regurgitasi atau muntah, sakit perut, dan batuk , kecuali heartburn, adalah gejala yang paling
sering dilaporkan pada anak-anak dan remaja dengan GERD. 1 Pada tahun 1993 dan 1996,
Orenstein merumuskan sebuah kuisioner klinis sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi
anak dengan GERD.10
Fluoroskopi dengan kontras barium
Fluoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama digunakan untuk
mendiagnosis refluks gastroesofageal. Pemeriksaan dengan kontras ini sering mengalami
kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal secara dini, oleh karena refluks yang terjadi
sering bersifat intermitten, jarang bersifat kontinyu. Pemeriksaan barium kontras dilaksanakan
secara seris dengan mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus.5
Dengan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah dideteksi.cara pemeriksaan
dengan fluoroskopi : sebelum dilakukan pemeriksaan fluoroskopi pada bayi pemberian makanan
dan minuman dikurangi, sedangkan pada anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakan anak
dikurangi.
Dalam posisi tidur barium diberikan sedikit demi sedikit dicampur dengan makanan atau
diberikan dengan memakai nasogastric tube.5 Pada bayi dapat diberikan dengan memakai botol
susu. Pemberian barium untuk mengevaluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik
esofagus dan regurgitasi pada saat menelan. Setelah 1/3 dari total barium habis, dilakukan
pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengevaluasi keadaan lambung dan duodenum, stenosis
pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter gastroesofageal dengan mengganti-ganti
posisi miring ke kiri dan ke kanan.5

PH monitoring11
Pemantauan pH esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke esofagus
yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal. Monitoring pH esofagus digunakan untuk
mendiagnosa efek GERD, untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan untuk mencegah
refluks asam, dan untuk menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode
nyeri dada. Pemantauan pH esofagus juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam
mencapai faring dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit
tenggorokan.
Pemantauan pH esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter plastik tipis dengan
diameter 1 / 16 inci melalui satu lubang hidung, terus ke belakang tenggorokan, dan dan kedalam
esofagus sejalan dengan gerakan menelan. Ujung kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi
keadaan asam. Sensor diposisikan dalam esofagus tepat di atas sfingter esofagus bagian bawah,
sebuah area khusus pada otot esofagus yang terletak di persimpangan antara esofagus dan
lambung yang mencegah asam mengalami refluks ke esofagus.
Kateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang bisa mendeteksi refluks asam.
Pasien dikirim rumah dengan kateter dan perekam terpasang dan kembali keesokan harinya
untuk melepaskan alat tersebut. Selama 24 jam kateter terpasang, pasien bisa melakukan
kegiatan seperti biasanya, misalnya, makan, tidur, dan bekerja. Makanan, periode tidur, dan
gejala dicatat oleh pasien dalam buku harian dan atau dengan menekan tombol pada perekam.
Setelah kateter dilepaskan, perekam disambungkan ke komputer sehingga data yang telah
dikumpulkan bisa diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan dimasukkan ke dalam
bentuk grafis.
Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pH esofagus adalah dengan
menggunakan kapsul. Kapsul tesebut berisi alat pendeteksi asam, baterai, dan pemancar. Alat
tersebut memantau asam di esofagus dan mengirimkan informasi ke perekam yang dipasangkan
pada ikat pinggang pasien. Kapsul ini dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui
hidung atau mulut dan melekat pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. Kateter kemudian
dilepaskan dari kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari hidung. Kapsul tersebut
bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian baterai mati. Lima sampai tujuh hari
kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus dan keluar melalui tinja sebagai kapsul yang tidak
dapat digunakan kembali.
Kelebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang menghubungkan alat
ke perekam. Ada kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter di bagian belakang tenggorokan,
dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja dan melakukan lebih banyak kegiatan normal.
Kelemahan dari kapsul adalah tidak dapat digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah
digunakan dalam lambung.

Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi


Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan mempergunakan
technetium 99m sulfur colloid. Teknik ini memerlukan waktu relatif lebih panjang dan non
invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor
dengan gamma kamera. Kepekaannya 70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan
dengan adanya radioaktifitas positif pada paru.5
Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada paru-paru sebesar
0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan penenang yang menurunkan sfingter
esofagus bagian bawah.5
Biopsi esofagus
Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan proliferasi lapisan basal
esofagus yang meningkat.5
Keterlambatan waktu pengosongan lambung
Keterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE diduga karena terdapat
ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan kontraksi, untuk mengosongkan isi
lambung. Waktu pengosongan lambung dievaluasi 3-4 jam setelah makan. Heillemer AC dkk.
mengadakan penelitian terhadap 23 bayi pada usia 7-14 bulan dengan mempergunakan esofageal
manometer untuk melihat terjadinya refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi minum atau makan.
Pada makanan ditambahkan 100uTc sulfur koloid, ternyata didapatkan pengosongan lambung
pada penderita adalah 1 jam.5
DIAGNOSA BANDING
Beberapa diagnosis banding GERD, antara lain :
a. Hiatus
hernia12 Hernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung
menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. Pada keadaan normal, esofagus atau
tabung makanan lewat turun melalui dada, dan memasuki rongga abdomen melalui lubang
di diafragma disebut hiatus esophagus.Tepat di bawah diafragma, esofagus bergabung
dengan lambung. Pada individu dengan hernia hiatus, pembukaan hiatus esofagus (hiatal
opening) lebih besar dari biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus
ke rongga thoraks. Diperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus
yang lebih besar dari normal, sebagai akibat dari pembukaan besar tersebut, bagian dari
lambung masuk ke rongga thoraks.

Faktor yang berpotensi menyebabkan terjadinya hernia hiatus adalah:


a. Suatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan karena inflamasi atau
jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam lambung) yang menyebabkan lambung tertarik
keatas.
b. Perlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga esofagus dan
lambung naik keatas.
b. Akhalasia
Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal. Spasme esophagus
dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan
Ba kontras, tampak adanya konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar.
Keadaan ini sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya dengan
melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan berulang.5
c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital Pada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah
yang projektil terjadi pada umur lebih dari 1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak
mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah lebih sering dan lebih jelas. Gejalanya
makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas, diduga ada tendensi familier
karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya juga menderita kelainan yang sama. Beberapa
peneliti menduga adanya hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot. Pendapat sarjana lain
adalah respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.5
d. Obstruksi / atresia duodenum Atresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi
pada masa embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering terjadi
adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. Bila atresia di bawah ampula vateri,
muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak
keluar dalam waktu lebih dari 24 jam. Pada penderita atresia duodenum, distensi abdomen terjadi
pada bagian atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis tengah,
dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya gambaran Double buble yaitu
tidak adanya gambaran udara di usus halus. Pengobatan definitif adalah operasi.5
e. Mekonium ileus Sering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar
penyakitnya adalah perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan inaktif, sehingga produksi
enzim pankreas sangat berkurang. Juga disertai perubahan pada kelenjer yang memproduksi
lendir dari saluran pencernaan dan saluran pernafasan. Penyumbatan usus oleh mekonium
memberikan gejala mekonium tidak keluar lebih dari 24 jam, perut gembung dan muntahmuntah yang makin lama makin sering dan makin kental sehingga bayi akan mengalami
dehidrasi. Pada pemeriksaan dengan Ba kontras menunjukkan gambaran kolon dibawah
sumbatan mengecil. Pengobatan yang dikerjakan pada dasarnya simptomatik dengan pemberian
enzim pankreas dan mengatasi masalah metabolik yang terjadi. Dapat dilakukan irigasi usus

dengan gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. Bila pengobatan tersebut gagal,
maka dilakukan operasi.5
Penatalaksanaan GERD
Penatalaksanaan GERD mencakup beberapa aspek, antara lain :
Perubahan posisi
Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus yang bisa dikteahui
melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi telungkup. Akan tetapi, posisi telentang
dan posisi lateral berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian sindrom bayi mati
mendadak atau sudden infant death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut, maka posisi
telentang atau lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD, tetapi sebagian
besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi telungkup.1
Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi kepala lebih tinggi (30o).
Setelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi payudara ibu, dengan muka
menghadap dada ibu (seperti metoda kangguru, hanya baju tidak perlu dibuka). Hal ini
menyebabkan bayi tenang sehingga mengurangi refluks.5
Cara menyusui : 5
a. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis
b. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi tertidur. Selama
bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi
lambung, sehingga refluks tidak akan terjadi.
c. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu.
d. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru ditidurkan dengan posisi kepala
lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum
susu formula.
e. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang berlebihan pada ibu
mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).
f. Hindari pemakaian baju yang ketat.
Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak mengurangi durasi pH
< 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH esofagus, tetapi bisa menurunkan
frekuensi dari kejadian regurgitasi. Studi dengan kombinasi pH/MII menunjukkan bahwa tinggi
refluks esofagus berkurang dengan pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan
pemberian ini tidak akan mengurangi frekuensi dari refluks.1

Di Amerika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering ditambahkan pada
susu formula. Susu formula yang dikentalkan dengan beras sereal menurunkan volume
regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama pemberian. Susu formula yang dikentalkan
dengan sereal bila diberikan melalui botol dot maka lubang pada dot harus dilebarkan sehingga
susu yang dikentalkan tersebut bisa keluar dengan lancar. Intake energi yang berlebih adalah
masalah yang sering terjadi pada pemberian susu formula yang dikentalkan dengan sereal.
Pengentalan 20 kcal/ons susu formula dengan 1 sendok makan beras sereal untuk setiap ons nya
bisa meningkatkan densitas energi hingga 34 kcal/oz (1,1 kcal/mL). Pengentalan dengan 1
sendok makan per 2 ons susu formula meningkatkan densitas energi hingga 27 kcal/oz (0,95
kcal/mL).1
Perubahan pola hidup pada anak dan dewasa Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang
jelas tentang pengurangan konsumsi makanan-makanan tertentu. Pada dewasa, obesitas, makan
berlebih, dan makan pada malam hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala
GERD. Posisi tidur telentang atau posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian kepala tempat
tidur, bisa mengurangi gejala refluks.1
Terapi farmakologi
Agen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GERD pada anak adalah
agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti- sekretorik lambung. Potensi
efek samping dari penekanan sekresi asam lambung, termasuk peningkatan resiko pneumonia
community-acquired dan infeksi saluran pencernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.1
Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan yang tepat. Obat penekan
asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang disebabkan oleh refluks asam, bisa
digunakan sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan agen prokinetik.
Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg, ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) dan
penghambat pompa proton inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole)
terbukti efektif dalam penatalaksanaan GERD. Sejumlah studi telah mendemonstrasikan
efektivitas dari H2RA pada orang dewasa dengan reflux, dan 3 uji coba acak terkontrol pada
anak menunjukkan bahwa H2RA efektif dalam mengurangi gejala dan menyembuhkan
esofagitis.17
Antagonis reseptor histamin H2 secara kompetitif menghambat aksi histamin pada reseptor
histamin H2 pada sel parietal lambung. Obat ini sangat selektif pada reseptor histamin H2 dan
memiliki sedikit atau tanpa efek pada reseptor histamin H1. Sel parietal memiliki reseptor untuk
histamin, asetilkolin, dan gastrin, yang semuanya dapat merangsang sekresi asam hidroklorida ke
dalam lumen gaster. Antagonis reseptor histamin H2 menghambat sekresi asam yang dihasilkan
oleh reseptor histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang dihasilkan oelh
asetilkolin atau gastrin.5

Obat yang termasuk golongan ini adalah Cimetidin, Ranitidine, Famotidine, dan Nizatidine.
Antagonis reseptor histamin H2 dapat menurunkan penyerapan obat yang memerlukan suasana
asam (ketokonasol, itrakonasol). Simetidin menghambat enzim sitrokom P-450 dan memiliki
potensi untuk berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh isoenzim ini (misalnya
fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). 5
Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan nizatidin. Suatu
penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik ranitidin (5mg/kg) pada bayi berusia 6
minggu sampai 6 bulanyang menderita refluks gastroesofageal yang diberi ranitidin dengan dosis
5 mg/kg BB, ternyata pH esofagus paralel dengan konsentrasi ranitidin dalam pH dan pH dalam
lambung tetap diatas 4 selama 9 jam setelah pemberian obat ini. Pada pasien anak- anak berumur
6 bulan sampai 13 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter dengan dosis normal ranitidin
adalah 8 mg/kg/hari. Penggunaan ranitidin dosis tinggi (20 mg/kg/hari) dapat mengurangi gejala
dan memberikan penyembuhan.5
Inhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen/potassium adenosine triphospatase, suatu enzim
yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal, karena itu dapat menghambat pertukaran
ion yang merupakan langkah akhir pada sekresi asam hidroklorida. Obat ini menghambat sekresi
asam tanpa memandang apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. Untuk
sekresi dari sel parietal inhibitor pompa proton memerlukan aktivasi dalam lingkungan. Supaya
makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi puncak obat dalam plasma, obat
ini paling baik diminum sekitar 30 menit sebelum makan. Obat ini kurang efektif selama kondisi
puasa saat kondisi asam lebih rendah.5
Inhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Oleh karena itu obat ini diformulasi
dengan enteric coating, sehingaa obat ini mampu melewati lambung dalam keadaan utuh dan
memasuki usus, dimana PH nya kurang asam dan obat diserap. Inhibitor pompa proton memiliki
elimanis waktu paruh yang pendek namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa
proton irreversibel dan penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis enzim yang baru.
Inhibitor pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau sekresi enzim lambung yang
lainnya.5
Inhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan lingkungan asam
untuk penyerapan (misalnya ketokonazol, itrakonazol). Inhibitor pompa proton dimetabolisme
oleh sitokrom P-450 2C19 dan 3A4 secara bervariasi dan dapat berinteraksi dengan obat lain
yang dimetabolisme oleh enzim ini. 5
Omeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah diijinkan penggunaanya oleh
FDA pada pasien anak. Keduanya tersedia dalam bentuk kapsul yang mengandung granula salut
enteric. Lansoprasol juga tersedia dalam bentuk granual untuk penggunaanya dalam suspense
oral dan secara oral dalam betuk talet yang mengandung mikrogranula salut enteric. Oleh karena
itu obat ini tidak boleh dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan menurunkan

efektifitasnya. Esomeprasol (bentuk isomer S dari omeprasol) tersedia sebagai kapsul yang
mengandung enteric coated pellet , dan rabeprasol, sedangkan pantoprasol tersedia dalam bentuk
enteric coated tablets.5
Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya oleh FDA pada anakanak. Saat ini percobaan klinis pada pasien anak-anak sedang dilaksanakan.5
Omeprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang agak asam (jus
apel, jeruk) atau yoghurt. Pada penelitian yang dilakukan pada pasien anak-anak yang menderita
esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor histamin H2, omeprasol efektif dalam
memeperbaiki gejala dan menyembuhkan esofagitis. Pengobatan selama 8 minggu dengan
omeprasol 40 mg/hari/1,73 m2 luas permukaan tubuh atau ranitidin dosis tinggi (20 mg/kg/hari)
mengurangi paparan asam pada esofagus dan mempercepat kesembuhan pada 25 orang bayi dan
anak-anak yang berusia 6 bulan sampai 13 tahun dengan refluks esofagitis yang berat. Dosis
omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan esofagitis kronik dan berat pada pasien anakanak adalah 0,7-3,5 mg/kg/hari).5
Inhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine H2 dalam
mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan esofagitis. Inhibitor
pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine H2 dalam
mempertahankan remisi.5
Perbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan perbaikan
gejala yang lebih cepat. Namun, studi mengenai lansoprazol juga menunjukkan bahwa bayi yang
lebih muda dari 10 minggu mempunyai farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis
yang lebih rendah dan efek samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang
lebih muda dari 28 hari. Beberapa studi melaporkan bahwa PPI adalah pengobatan yang efektif
untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang menunjukkan keunggulan H2RA
dengan dosis yang tinggi.17
Agen Prokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, mempercepat pengosongan
lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal. Cisapride efektif dalam
menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik dari pasaran karena efek toksik pada
jantung berpotensi menyebabkan kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang
terbatas. Metoclopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah
digunakan. medis pengelolaan GERD.17
Cisaprid merupakan campuran agen seratonergic yang memfasilitasi pelepasan asetilkolin pada
sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga meningkatkan pengosongan lambung dan esofagus,
serta gerakan peristaltik saluran cerna. Setelah diketahui bahwa cisapride bisa menyebabkan
pemanjangan inteval QT pada EKG, sehingga meningkatkan angka kematian mendadak. Oleh
karena itu obat ini penggunaanya terbatas pada program-program yang diawasi oleh ahli
gastroenterologi anak untuk percobaan klinis.1

Antasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi mukosa esophagus dengan
membentuk suatu gel pada permukaan. Sukralfat (suatu kompleks aluminium dari sucrose sulfat)
terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi obat ini pada anak-anak yang mengalami
refluks estrofageal belum diketahui dengan pasti. Obat ini tidak dibenarkan penggunaan pada
bayi dan aank oleh FDA dalam pengobatan RGE. Penggunaan antacid yang mengandung
aluminium dalam jangka panjang harus dihindari karena resiko toksisitas aluminium. Obat ini
dapat digunakan secara intermitten untuk meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih
besar.5
Algoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat badan tidak bertambah7 Jika
bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka penting untuk melakukan
evaluasi dignostik lebih lanjut. Pemeriksaan untuk menemukan penyebab muntah (seperti
pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin
aminotransferase, amonia, glukosa, urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia
dan penyakit maple sugar urine.
Pemeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan. Jika tidak ditemukan
kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan biopsi endoskopi. Rawat inap untuk
observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan tatalaksana. Biopsi endoskopi
bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang
menimbulkan muntah dan tidak bertambahnya berat badan.
Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan dengan meningkatkan densitas formula,
dan penggunaan tube nasogastrik atau transpilorik. Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up
diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.7
Algoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan Heartburn kronis7 Pada anak yang lebih
besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi dari nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi
pada anak yang lebih kecil gambaran klinis dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari
asam lambung ke mulut bisa terjadi.
Intervesnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor pencetus, ditambah penggunaan
terapi farmakologi selama 2-4 minggu dengan H2RA atau PPI direkomendasikan. Jika tidak ada
perbaikan, maka selanjutnya anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan
endoskopi saluran cerna atas. Jika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 2-3 bulan, jika
gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi untuk mengetahui
tingkat keparahan dari esofagitis.7
Tatalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis7
Para ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan esofagitis,efektivitas terapi bisa
dipantau dengan melihat perbaikan gejala, kecuali untuk pasien dengan esofagitis erosif,
endoskopi berulang dianjurkan untuk memastikan penyembuhan.

Jika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat 2 kemungkinan yang bisa menjelaskan hal
tersebut: diagnosis tidak benar atau penatalaksanaan yang inadekuat. Kemungkinan adanya
diagnosa lain, seperti esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.7 Jika manifestasi klinis dan
histopatologi berhubungan dengan diagnosa refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan
evaluasi terhadap kemanjuran terapi. Monitoring pH esofagus pada saat pasien menjalani terapi
bisa menginformasikan apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam
lambung. Jika diagnosa tidak jelas, monitoring pH esofagus pada saat pasien tidak menerima
terapi mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis biasanya berkaitan dengan
GER.7
Terapi Bedah
Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya, gejala terus
berlanjut atau timbul komplikasi GERD. Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien
dengan refluks yang berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis.
Nissen fundoplication merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan. Tindakan yang
dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3600 sekitar esofagus distal.17
Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication 180 anterior),
prosedur Toupet (fundoplication 2700 posterior), prosedur Boix- Ochoa (pemulihan esofagus
intra-abdomen), dan Watson fundoplication (fundoplication 1200 anterior ). Perbandingan antara
berbagai operasi ini telah menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan
jangka panjang. Prosedur Nissen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan secara
laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah disetarakan dengan
prosedur terbuka pada dewasa.17
Laparosopic Nissen Fundoplication (LNF) secara umum telah menggantikan prosedur nissen
fundoplication yang dilakukan secara terbuka (ONF), ini dikarenakan LNF menurunkan angka
kesakitan, memperpendek waktu perawatan di rumah sakit, dan kemungkinan komplikasi pasca
operasi yang lebih sedikit. 1
Nissen fundoplication telah secara luas dilakukan sebagi terapi bedah untuk kasus GERD, namun
prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka kejadian disfagia pasca operasi dan angka
kejadian rekuren yang tinggi pada anak dengan disability. Oleh karena itu, prosedur Thal
fundoplication pada kemudian mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga
saat ini. 18

Komplikasi GERD Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GERD, antara lain :
a. Esofagitis dan sekuelenya striktur, Barret Esofagus, adenocarcinoma Esofagitis bisa
bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan, nyeri pada dada atau epigastrium
pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi hematemesis, anemia, atau sindrom
Sandifer.Esofagitis yang berkepanjangan dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura,
yang biasanya berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan
dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang berlangsung lama juga bisa
menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel skuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus,
suatu precursor untuk terjadinya adenocarcinoma esophagus.4
b. Nutrisi Esofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh karena
deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau nasoyeyunal atau
perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melalui parenteral terkadang dibutuhkan untuk
mengatasi deficit tersebut.4
c. Extra esophagus GERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung
terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau mikroaspirasi).
Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primer saluran pernapasan, dan
terciptalah lingkaran setan yang semakin memperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk
GERD harus lebih intens (biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).4
Prognosis GERD pada anak16
Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan, walaupun relaps
mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi medis yang lebih lama. Identifikasi
subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang mengalami komplikasi GERD dan penting
untuk dilakukan perawatan secara agresif. Pada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan
untuk mendapatkan terapi pembedahan pada staium awal. Setelah laparoskopi Nissen
fundoplication, gejala teratasi pada 92% pasien.
Kebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon terhadap terapi non
farmakologi. 80% gejala berkurang pada umur 18 bulan. Beberapa pasien memerlukan terapi
menurunkan asam lambung dan hanya sekelompok kecil yang memerlukan tindakan
pembedahan karena gejala GER setelah usia 18 tahun menunjukkan gejala yang kronik.
Resiko jangka panjang juga meningkat. Untuk pasien yang mengalami GER secara persisten
periode akhir usia anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori. Apabila kasus GERD
ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi, penyakit saluran nafas, Barrett esophagus),
biasanya memerlukan terapi pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik.
Meskipun begitu, mortaliti dan morbidity adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah
medis yang kompleks. Data jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap
pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. Pada lebih dari 1000 laparoskopi

Nissen fundoplication lebih dari 10 tahun pada bayi dan anak menunjukkan hasil yang baik,
dengan 4% angka kegagalan. Sebagian kecil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan
manfaat dari pembedahan.
Sebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang berhubungan dengan refluks pada anak
usia 1-4 tahun, namun efek ini tidak tercatat pada anak yang lebih tua. Kenyataannya, studi ini
menujukkan bahwa pada anak yang lebih tua dengan pengalaman gagal berkembang
meningkatkan angka rawat inap yang berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.
Pemeriksaan pH dalam 24 jam biasanya digunakan untuk mengevaluasi secara objektif hasil
dari pembedahan antirefluks. Sebuah pemeriksaan prospektif dari 53 pasien pediatri yang
diterapi dengan laparoskopi Thal fundoplication ditemukan bahwa 25 % terdapat refluks patologi
pada follow-up, namun 90 % pasien dilaporkan bebas dari gejala.
Kedua manajemen pembedahan dan terapi obat cenderung untuk mendapatkan angka kegagalan
yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi. Kebanyakan dari pasien tersebut memiliki
kemungkinan yang serius terhadap morbiditas dan harapan hidup yang pendek. Sebuah studi
pada 46 bayi yang diperiksa 5 tahun setelah Nissenfundoplication ditemukan bahwa 24%
meninggal setelah gangguan medis lainnya. Yang lainnya, 74% tidak terdapat gejala berulang,
12% membutuhkan operasi atau fundoplication berulang, dan 45% mengalami komplikasi
setelah operasi.
Laporan lainnya dari 109 anak yang menjalani prosedur Nissen or Boix-Ochoa antirefluks,
setelah follow-up selama 10 tahun, ditemukan refluks rekuren pada 20% pasien.16

Kesimpulan
1. Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus
bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus.
2. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala atau kerusakan jaringan yang
terjadi sekunder akibat refluks isi lambung
3. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat beberapa pemeriksaan penunjang
yang dapat membantu menegakkan diagnosis.
4. Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi diet, posisi tubuh
yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan operasi antirefluks
Saran
Perlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat agar
dapat dilakukan tatalaksana penyakit secara optimal dan mencegah kecacatan atau kematian.

DAFTAR PUSTAKA
1. Yvan V. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition Vol. 49, No. 4, October 2009
2. Sunoto. Esofagus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Editor : AH Markum ; Ismail S,
Alatas H, et al. Jakarta : FKUI, 2002
3. Ruigmez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L. Gastroesophageal reflux
disease in children and adolescents in primary care. Scandinavian Journal Of Gastroenterology.
2010
4. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus. Dalam : Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia : Sounders ;
2004
5. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak.
Jakarta: Sagung Seto; 2007
6. Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis. h ttp://emedicine.medscape.com/article/928891overview#showall .

7. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Pediatric GE Reflux
Clinical Practice Guideline. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Vol. 32,
Supplement 2, 2001; 1-31.
8. Rusdi I. Gangguan Ingesti, Anoreksia, Disfagia, dan Regurgitasi. Gastroenterologi Anak
Praktis. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta 1988
9. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.
http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall
10.Salvatore S. 2005. Gastroesophageal Reux Disease in Infants: How Much is Predictable
with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and Histology: Journal of Pediatric Gastroenterology
and Nutrition
11.Jay W. Marks, MD. Esophageal pH monitoring (Esophageal pH test).
http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm
12.Jay W. Marks, MD. Hiatal Hernia. http://www.medicinenet.com/hiatal_hernia/article.htm
13.Mount Nittany Medical Center. 2011. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Infant.
http://www.mountnittany.org/wellness- library/healthsheets
14.Pollywog Baby. Practical Solutions for Infant Reflux and Colic.
http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html
15.Pulse Pharmacy Richmond. Karicare Food Thickener.
http://www.pulsepharmacy.com.au/Product/Karicare-Food-Thickener- 380g.aspx
16.Jaksic T. Pediatric Gastroesophageal Reflux Surgery Treatment and Management. 2010.
http://emedicine.medscape.com/article/936596- treatment#a1132
17.Rainer Kubiak, James Andrews, Hugh W. Grant. Laparoscopic Nissen Fundoplication Versus
Thal Fundoplication in Children: Comparison of Short-Term Outcomes. Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. September 2010.
http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap.2010.0218
18.Nissen Fundoplication Procedure. http://connect.in.com/hiatal- hernia/photos-9752wa94e8d87395b04a0.htm
19.Georgeson,Steven S. Rothenberg. 2008. Endoscopic Surgery in Infants and Children.
http://books.google.co.id/
20.Elsevier. 2010. Three Tipes of Fundoplication.
http://www.elsevierimages.com/image/24633.htm