Anda di halaman 1dari 7

BEDSITE TEACHING

Disusun oleh :
Agnes Septiani

130112080032

Denny Maulana

130112080106

Gerhard Christofel

130112080000

Pembimbing :
Lucky, dr., SpKJ (K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
2009

I.

KETERANGAN UMUM

Nama

: Ny. D

Usia

: 30 tahun

Alamat

: Pamulihan, Larangan, Jawa tengah

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal masuk RSHS : 13 Mei 2009


Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2009

Penanggung Jawab Pasien


Nama Lengkap

Hubungan

: Suami

Pekerjaan

Keterangan Didapat Dari


Nama

: SDA

Hubungan

: Suami

Kebenaran anamnesis : Dapat dipercaya.

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesis:
Keluhan Utama : Mudah marah
Riwayat penyakit sekarang : 1 bulan SMRS pasien merasa dirinya mudah
marah dan tersinggung. Keluhan diekspresikan dengan memecahkan botol parfum
karena merasa dihina oleh tetangganya karena tidak memiliki motor. Sejak saat itu
pasien menjadi mudah marah dan tersinggung. Pasien sering ke rumah tetangganya
dan saudara-saudaranya untuk makan dan ngobrol.
Pasien mengetahui hari ketika diperiksa telah sore dan mengetahui sedang
berada di RSHS. Pasien juga sadar datang ke RSHS bersama suaminya dan tahu masa
kecilnya tinggal bersama dengan neneknya. Pasien pernah mendengar suara neneknya
yang telah meninggal menyuruhnya meminta-minta dan membagi-bagikan makanan
kepada tetangga-tetangga nya. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara lain.
Pasien juga merasa melihat neneknya yang telah meninggal tersebut. Pasien tidak
mencium bau-bauan atau wangi-wangian, mengecap rasa aneh pada lidah, atau
sensasi yang tidak biasa pada kulitnya.
Pasien tidak merasa ada orang yang sengaja menyusahkan pasien,
membicarakan pasien, kemampuan yang tidak dimiliki orang lain, rasa bersalah
tentang sesuatu yang pernah dilakukan dimasa lalu dan tidak merasa ada yang
berubah dengan tubuhnya.
Heteroanamnesis
Pasien sering keluar rumah tanpa tujuan. Pasien menjadi banyak bicara,
mengobrol sampai tengah malam. Pembicaraan masih dapat dimengerti dan dapat
menjawab pertanyaan dengan benar. Pasien menjadi lebih rajin sholat. Aktivitas
seksual meningkat mudah marah dan tersinggung.

Pasien mengatakan mendengar suara bisikan neneknya yang mengajak pasien


untuk berjalan-jalan dan membagi-bagikan makanan. Pasien dibawa ke RSJ
Magelang, dirawat 2 minggu diberi obat haloperidol 2x5mg, THF 2x2 gr, CFZ
2x50mg. Pasien pulang tanpa perbaikan oleh karena itu dibawa ke RSHS.
Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit pertama 3 tahun yang lalu. Keluhan muncul
karena pasien sering dihina tetangganya. Pasien jadi malas bekerja, jarang keluar
rumah, lebih banyak tidur, murung, sedikit bicara. Tidak lama kemudian pasien sering
keluar rumah, sering ketempat tetangga untuk berbicara. Pasien mudah tersinggung,
marah, dan ngawur. Dibawa ke RSJ Magelang, dirawat 26 hari, diberi Haloperidol
2x5mg, CPZ 2x50mg, THF 2x2mg. Pulang dengan perbaikan, pasien menolak
kontrol dan minum obat karena telah merasa sembuh. Keluhan kambuh lagi setelah 1
tahun, dirawat di RSJ Magelang, tidak ada perbaikan, pasien dirujuk ke RSHS.
Riwayat Penyakit Dikeluarga: Nenek pasien menderita gangguan jiwa serupa.
Riwayat Hidup Penderita
Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan: dikandung 9 bulan, lahir normal,
spontan, tidak ada kelainan fisik, ditolong paraji. Saat hamil ibu sehat fisik dan
mental. Tidak pernah konsumsi obat-obatan dan alcohol. Pasien adalah anak yang
diharapkan dan direncanakan.
Masa Bayi: kesehatan bayi normal, ASI sampai usia 1.5 tahun, selanjutnya
diteruskan makan makanan biasa. Tumbuh kembang sesuai anak seusianya. Sejak
kecil lebih sering diasuh oleh nenenknya. Semua keinginan selalu terpenuhi.
Masa Prasekolah: kesehatan baik. Pasien anak yang periang, tidak rewel dan
tidak mempunyai banyak masalah. Pasien tidak mengompol sejak 1.5 tahun.
Masa Sekolah dan Prepubertas: Pasien masuk SD pada usia 5 tahun. Pergi
bersama kakaknya. Tidak ada rasa takut berpisah. Prestasi disekolah biasa-biasa saja.
Dapat menyelesaikan persekolahan tanpa masalah.

Masa Dewasa: Pasien banyak teman, pandai bergaul, dan tertutup bila
mempunyai masalah. Pasien adalah anak rajin dan pekerja keras. Optimis dan tidak
pernah putus asa.
Riwayat pekerjaan: Pasien adalah seorang petani.
Konsep dan konsekuensi:
Moral

: Baik

Agama

: Kurang, pasien jarang berbicara

Sosial

: Baik

Hubungan Sosial

: Baik

Kepribadian sebelum sakit : periang, penurut, terutup.


Kehidupan Psikoseksual : Pasien menyukai lawan jenis.

III. STATUS FISIK


Keadaan umum

: Tenang, CM

Tekanan darah

: 120/80 mmhg

Nadi

Respirasi

: 18x/menit

Suhu : Afebris

Kulit

: Turgor baik

Kepala

: Bentuk simetris, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva normal, sclera tidak ikterik

Hidung

: Tidak diperiksa

Telinga

: Tidak diperiksa

Mulut

: Tidak diperiksa

Tenggorokan

: Tidak Diperiksa

: 80x/menit

Leher

: Tidak Diperiksa

Thorax

: Tidak Diperiksa

Jantung

: Tidak Diperiksa

Paru-Paru

: Tidak Diperiksa

Abdomen

: Tidak Diperiksa

Genitalia

: Tidak Diperiksa

Ekstremitas

: Tidak Diperiksa

IV. STATUS PSIKIATRI


Kesadaran: CM
KU

: Tenang

RM

: Tenang

Kontak/Rapport

: Ada/Adekuat

Orientasi

: Waktu: baik
Tempat : Baik
Orang : Baik

Persepsi

: Ilusi (-)
Halusinasi dengar (-)

Ingatan

: Immediate: Baik
Recent: Baik
Remote: Baik

Intelegensi

: Tidak dilakukan

Pikiran

: Tidak Realistik, FOI berkurang, ide curiga berkurang

Perhatian

: Cukup,

Persepsi

: Persepsi I (-)/Halusinasi dengar (-)

TUB

: Normoaktif/ relevansi kurang

Emosi

: Normoaktif

Afek

: Sesuai

Dekorum

: Baik

IOI

: Parsial

V. Diagnosis:
Gangguan afektif Bipolar Episode Dini Manik dan Gejala Psikotik
Dd/ Skizoafektif tipe manic

VI. Pemeriksaan Selanjutnya


Pemeriksaan Darah Lengkap

VII. Therapi:
Risperidon 2x2 mg
THF 2x2 g
CPZ 0-0-50 mg prn

VII. Prognosis
Quo Ad Vitam

: Ad Bonam

Quo Ad Functionam :Ad Bonam