Anda di halaman 1dari 3

Ikatan Arsitek Indonesia

Jakart a

IAI-DKI-DF-9

Jakarta Design Center, Lt. 7


Jl. Gatot Subroto 53Jakarta 10260
T: +62 21 530 4719
F: +62 21 530 4711
www.iai-jakarta.org
E: sekretariat@iai-jakarta.org

Formulir A
Foto 3x4
Klik di sini
untuk
mencari
foto diri
Anda

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA


A. Data Pribadi
1. Nama

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. KTP No.

Pria

nama belakang :
,

4. Alamat Rumah (lengkap) :

5. Telepon

6. Handphone

7. Email

8. Kantor

9. Sebagai

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota

Kode pos :

Wanita

dd/mm/yyyy

RT

RW

RT

RW

website :

10. Alamat Kantor (lengkap):


Kelurahan :

Kecamatan :

Kota

Kode pos :

11. Telepon

12. Fax

, ext.:

B. Pendidikan
Mohon diketik lembaga pendidikan yang relevan dengan arsitektur. Bukti pendidikan (ijazah, dll) tersebut harap dikirimkan
dalam attachment terpisah dengan formulir ini.
Thn Lulus

Strata

Lembaga Pendidikan Arsitektur / relevan

Status Kelulusan

Ikatan Arsitek Indonesia


Jakart a

Formulir A

IAI-DKI-DF-9

Jakarta Design Center, Lt. 7


Jl. Gatot Subroto 53Jakarta 10260
T: +62 21 530 4719
F: +62 21 530 4711
www.iai-jakarta.org
e: sekretariat@iai-jakarta.org

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA


C. Bersedia
1. Memenuhi persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota seperti diuraikan pada pasal 4 - ART IAI
2. Mengikuti Program Orientasi Organisasi dengan tatacara yang telah ditetapkan oleh Pengurus Daerah IAI Jakarta
Program Orientasi Organisasi adalah program pengenalan calon anggota IAI terhadap IAI melalui beberapa program/ kegiatan yang
sudah direncanakan atau disusun oleh Pengurus Daerah IAI Jakarta

3. Mengikuti Pendidikan Penataran Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Arsitek pada jadwal berikutnya

D. Telah membaca dan akan menaati


1. Anggaran Dasar IAI
2. Anggaran Rumah Tangga IAI
E. Rekomendasi dari 2 (dua) orang Anggota Biasa atau Profesional IAI yang aktif
1. Nama

2. Nama

No. Angg. IAI :

No. Angg. IAI :

Daerah/Cab :

Daerah/Cab :

Handphone :

Handphone :

Email

Email

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab


Jakarta,

Ikatan Arsitek Indonesia


Jakart a

IAI-DKI-DF-9

Jakarta Design Center, Lt. 7


Jl. Gatot Subroto 53Jakarta 10260
T: +62 21 530 4719
F: +62 21 530 4711
www.iai-jakarta.org
e: sekretariat@iai-jakarta.org

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA


F. Cek list lampiran formulir pendaftaran anggota (diisi oleh sekertariat IAI)
Fotocopy KTP JABOTABEK atau keterangan dari Kantor
Fotocopy Ijasah Sarjana (S-1), bidang Arsitektur yang dilegalisir asli/ menunjukan aslinya
Bagi lulusan lembaga pendidikan luar negri, perlu melampirkan surat keterangan persamaan gelarnya dari
Departemen Pendidikan & Kebudayaan
Pas Foto 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar
Bukti pembayaran/ no refferensi internet banking/ mobile banking untuk biaya pendaftaran anggota baru
IAI Jakarta sejumlah :
Kelulusan 0 2 Tahun Rp. 650.000,- (enam ratus lima puluh ribu rupiah)
Kelulusan 3 5 Tahun Rp. 850.000,- (delapan ratus lima puluh ribu rupiah)
Kelulusan lebih dari 5 Tahun Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)
Rekening IAI Jakarta :
BCA No. 0844 52 5555
Mandiri No.117 009 000 6925

G. Lampiran (bukti transfer)

No Refferensi Internet Banking/ Mobile Banking

tempelkan bukti transfer pada area diatas atau bukti transfer dapat discan dan langsung di insert dalam area kosong diatas

Formulir A