Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN JAGA

ILMU KESEHATAN ANAK


Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
Nama Mahasiswa
: Herdy Adriano
Konsulen Pembimbing: dr. Dewi A, SpA
Tempat
: SMF AnakRS Persahabatan

Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Masuk
Ruangan

: An. M.R
: 6 tahun
: laki-laki
: 18 -01- 2010
: Anak Atas
Paraf :

Anamnesa( Allo Anamnesa pd ibu pasien tgl 18-01-2011 pukul 17:30)


Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Demam tinggi sejak 4 hari SMRS


: batuk keras dan berdahak, pilek, ruam kemerahan

Riwayat Penyakit Sekarang :


4 hari SMRS pasien mendadak demam tinggi saat itu suhu diukur 39 C (pukul 10 pagi),
demam berlangsung terus menerus sepanjang hari, selain itu pasien juga batuk keras dengan
dahak yang sulit dikeluarkan, pasien juga pilek dan kedua matanya merah, berair dan
bengkak. Malam harinya Pasien kemudian dibawa berobat ke dokter dan diberikan obat
penurun panas (paracetamol) dosis tidak diketahui dan juga obat batuk dan pilek (?). Demam
dan batuk pileknya tidak ada perbaikan meskipun sudah diminumkan obat dari dokter
tersebut, pasien juga mulai merasa mual dan muntah setiap kali diisi makanan, muntahnya
berisi makanan yang dimakan.
3 hari SMRS (12:30) pasien berobat lagi ke dokter dan diberikan obat syrup (?), Puyer Anti
biotik(?) dan juga diberi obat untuk matanya (?). demam sempat turun sampai menjelang
malam hari demam kembali tinggi saat itu suhu diukur kembali 39,2 C, batuk , pilek, dan
mata merah dan bengkak pasien masih ada tidak ada perbaikan.
2 hari SMRS, Pasien demam (+),batuk(+) disertai dahak yg sulit keluar, pilek (+),mata
merah, berair (+),dan bengkak, kemudian timbul ruam kemerahan mulai dari belakang telinga
kemudian ke leher,muka. Pasien masih mau makan meskipun beberapa kali muntah setelah
diisi makanan. Pasien masih minum obat yang diberikan oleh dokter.
1 hari SMRS, Pasien Demam (+),batuk (+) disertai dahak yg sulit keluar, pilek (+), mual (+)
dan muntah setelah makan ,mata merah, berair (+) dan bengkak, pasien tidak mau membuka
matanya bila cahaya terang, ruam kemerahan (+) bertambah sampai dada, perut, kaki dan
tangan,mengigau (-),mengigil(-),kejang (-),penurunan kesadaran (-), BAB (+)N 1x, BAK
tidak ada keluhan, pasien tidak mau makan dan minum hanya sedikit .pasien terlihat lemas,
Riwayat Kelahiran
dan masih merasa mual keesokan harinya pasien dibawa ke IGD.
Persalinan
: Rumah sakit
HMRS , keluhan-keluhan
pasien
masih
pasien masih demam tinggi saat itu suhu 39,4 C,
Penolong persalinan : Dokterada,
SpOG
Cara
: Spontan
pervaginam
batuk keras
danpersalinan
berdahak masih ada dan
juga pilek.
Kedua mata pasien masih merah, berair
Masa
gestasi
:
38
minggu
dan bengkak, pasien terlihat lemas, terdapat juga ruam kemerahan di muka, dada, perut,
KeadaanDahulu
bayi
= 3000 gr
Riwayat Penyakit
: : Berat badan lahir
tangan dan kaki. Penurunan kesadaran (-),Panjang
kejang badan
(-).
= 48 cm
Riwayat asma (-), riwayat alergi (-), batuk lama (-), riwayat demam sblmnya
(-), riwayat berkeringat
Lingkar kepala
= tidak tahu
dimalam hari (-)
Lahir langsung menangis, kulit bayi berwarna
Riwayat Kehamilan
merah
Perawatan
antenatal
:
rutin
setiap
bulan
keterkena
dokter campak (+) teman pasien, riwayat sakit yg sama
Riwayat keluarga & lingkungan : yang
Nilai
APGAR
= Tidak tahu
Penyakit
kehamilan
:
tidak
ada
pada keluarga (-) riw.batuk lama di keluarga
(-).riw
TB di keluarga(-)= Tidak ada
Kelainan
bawaan
Obat-obat yang diminum
: vitamin

Vaksin

Dasar

Ulangan

BCG

1x

Hepatitis B

3x

Polio

4x

DPT

5x

Campak

2x

Hib

4x

Kesan imunisasi tanpa booster lengkap

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK


Perkembangan Psikomotor
Kesan : Tidak terdapat hambatan dalam perkembangan psikomotor pasien

Gangguan perkembangan mental/emosi


Kesan : Tidak terdapat gangguan perkembangan mental/emosi
Saat ini pasien duduk di bangku SD kelas I
Kesan :Tidak terdapat gangguan perkembangan intelegensia (pasien mampu
mengikuti pembelajaran di sekolah dengan baik)
Kesimpulan : Tumbuh kembang pasien baik
STATUS GIZI :
TB= 127 cm
BB= 24 kg

BB/U = 24/22 x 100 % = 109%


TB/U = 127/115 x 100% =110%
BB/TB = 24/26 x100 % = 92%
Kesan : GIZI Baik

Keadaan Umum
: TSSpukul 17:30)
Pemeriksaan
Fisik (18 januari 2011
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

= 120/80

Nadi

= 124 x/menit

Pernapasan

= 35 x/menit

Suhu

= 39,5 0 C

Status Gizi

: Gizi Baik

Berat Badan

: 24 kg

Tinggi Badan

: 127 cm

Kepala

: Normochepali , deformitas (-) , terdapat ruam kemerahan di muka

Mata

: pupil mata Isokor, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, injeksi

Konjungtiva tarsal superior et inferior (+/+), berair(+), edema palpebra (+/+)


THT

: PCH (-), Faring hiperemis (+), mimisan (-/-), ruam


makulopapular didaerah retro auriculaer

Gigi & Mulut : Mukosa bibir basah, warna merah muda, lidah kotor (-), bercak koplik (-)
Leher

: dalam batas normal. Terdapat ruam makulopapular

KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Dada

:
I

: Ekspansi statis dinamis simetris, tidak ada retraksi.ruam makulo

papular (+)
Pemeriksaan
P
:Penunjang
Datar, massa (-), fremitus taktil kanan = kiri
DPL 05
2011+/+ pada kedua lapangan paru
P Januari
: Sonor
A
: Jantung
Jenis Pemeriksaan
Paru
Leukosit
Abdomen
Netrofil
Limfosit
I
Monosit
A
Eosinofil
BasofilP

: BJ I-II normal,
murmur (-),
gallop
(-).
Hasil
Satuan
Nilai
normal
: Vesikulerribu/mm3
+/+ N, Rhonki 4,5-13,5
-/-, Wh -/4.38

64,0
%
25-60
25,6
%
25-50
: Datar, venektasi (-), ruam makulopapular
(+)
10,0
%
1-6
: BU (+) Normal
0,2
%
1-5
0.2
%
0-1
: Lemas, defans muskular

P
: Timpani 4,96
Eritrosit
juta/UL
4,88-6,16
Hemoglobin
12,6
g/dl
11,5-15,5
Hematokrit
37
%
35-45
Ekstremitas
:
Akral
hangat,
CRT
<
2,
ruam
makulo
papular
MCV
75,2
pg
77-95
Pemeriksaan
Penunjang (18-01-2011
pukul 15:30)
MCH
25,8
%
25-33 muka, leher, dada, perut,
Kulit
: ruam makulo papular mulai dari retro auriculer,
MCHC
34,1
%
31-37
kedua
kaki dan kedua tangan13,0
RDW-CV
%
11,5-14,5
Trombosit

169.000

ribu/mm3

150-440

Kesan : Leukositopenia ringan.

Widal Tes (-)


Dengue Blot IgG (-) IgM (-)

D Diagnosa Differensial

RESUME

Morbiliusia 6 tahun dengan berat badan 24 kg dan tinggi badan 127 cm


Anak laki-laki
subitum
datang dengan Eksantem
keluhan demam
tinggi sejak 4 hari SMRS, disertai batuk keras dengan
dengue juga pilek dan kedua matanya merah, berair dan bengkak.
dahak yang sulitInfeksi
dikeluarkan,
Demam
Typhoid
Demam tidak turun
dengan
obat panas, 3 hari SMRS keluhan masih sama pasien
kemudian diberikan obat untuk batuk, pilek dan matanya, tetapi semua keluhan masih
ada, pasien juga merasa mual dan muntah berisi makanan setiap habisDiagnosa
makan. 2Kerja
hari :
Morbili fase
Erupsi
SMRS semua keluhan masih ada ditambah dengan munculnya ruam kemerahan
mulai
dari belakang telinga, muka dan leher. 1 hari SMRS keluhan masih sama dan rua
kemerahan bertambah sampai ke dada, perut, dan kedua lengan dan kedua kaki, pasien
juga terlihat lemas, intake mulai sulit. HMRS semua keluhan masih sama.
Dilingkungannya temannya menderit campak -/+ 2 minggu yang lalu, status gizi
kesan baik, dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, CM, TD = 120/80, HR
= 124x/mnt, RR = 35x/mnt, T=39,5 C, BB = 24 kg, TB = 127 cm, pada pxan Mata
didapatkan injeksi konjungtiva superior et inferior (ODS), pxan THT didapatkan faring
hiperemis, pada kulit didapatkan ruam makulopapular mulai dari retro auricula, muka,
dada, perut, kedua lengan dan kaki. Dari px an penunjang didapatkan leukositopenia
ringan 4380, neutofilia 64,0 dan monosit 10,0.

Terapi :
Antipiretik :
Paracetamol dosis 10-15 mg/kgBB diberikan 4 kali bila demam
Cairan
KaEN 1 B dengan rumus darrow + koreksi suhu
BB 24 kg
10 x 100 = 1000
10 x 50 = 500
4 x 25 = 100.....+
1600/1440 x 15 = 16,67 + koreksi suhu (12,5%) 2,08 = 18
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
tetes/menit
DPL ulang 24 jam
Ambroxol 3 x 1 cth
Foto Rontgen athorax PA dan Lateral
Vitamin A 200.000 IU (12 bulan hingga 6 tahun).(konsul Gizi)
Elektrolit

Prognosis
Quo ad vitam bonam
Quo ad fungsional bonam
Quo ad sanationam bonam

Follow Up Pasien di bangsal


Tanggal

19/01/11

Demam hari ke 5,
mual (+), muntah (-)
batuk
(+)pilek
(+),mata
merah
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<

KU: TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 110x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 39,20C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS, edema
palpebra (+/+)
Mulut: faring
hiperemis (+) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas

A
Morbili
fase erupsi

P
IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth
Vit A 200.0000 iu

20/01/11

Demam hari ke 6 ,
mual (+), muntah (-)
batuk (+)pilek
(+),mata merah
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<

KU: TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 100x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 380C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS , edema
palpebra (+/+)
Mulut: faring
hiperemis (+) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas

Morbili
fase erupsi

IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth
Vit A 200.0000 iu

21/01/11

Demam hari ke 7,
bebas demam hari ke
1, mual (+), muntah
(-) batuk (+)pilek
(+),mata merah <<
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<

Pasien Pulang Paksa

KU : TSS / CM
TD : 120/80 mmHg
FN : 90x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 37,50C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS <<, edema
palpebra (+/+)<<
Mulut: faring
hiperemis (-) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas<<

Morbili
fase
konvalsen

IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth

22/01/11

Demam hari ke 8,
bebas demam hari ke
2, mual (+), muntah
(-) batuk (+)pilek
(+),mata merah <<
bengkak BAB (+)N ,
BAK (+) N, nyeri
kepala (-), nyeri ulu
hati (-), intake oral
<<

KU : TSS / CM
TD : 110/70 mmHg
FN : 88x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 36,50C
Kepala: Normocephal
Mata: Ca -/-, Si -/-, injeksi
konjungtiva ODS <<, edema
palpebra (+/+)<<
Mulut: faring
hiperemis (-) PCH (-)
Dada: Simetris statis-dinamis,
retraksi (-)
Paru: Ves +/+ N,Rh -/-,Wh -/Jantung: BJ I-II (N), G(-) M(-)
Abdomen : datar,supel,
Timpani, NT (-),
BU (+) N
Ekst : akral hangat, CRT , 2
Kulit: ruam makulo papular
di belakng telinga, leher,
dada, perut, keempat
ekstremitas<<

Morbili
fase
konvalsen

IVFD KaEN 1B 18
Tpm
Paracetamol syrp 3 x
I cth
Ambroxol 3 x 1 cth