Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH *)

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH *)

Pada hari ini tanggal.. tahun


. ( , .. , ) bertempat di .
Nama Sekolah/Madrasah *)

..

Program Keahlian

..

Alamat Sekolah/Madrasah *) :

..
..

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah
(BAP S/M) Provinsi Jawar, Nomor : .. Tanggal :...
Dengan Tim Asesor Akreditasi Sekolah/Madrasah yang terdiri dari :
1.
2.
Telah melaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah *) pada hari :
tanggal ..Tahun . mulai pukul : .. s/d .
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah *) dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang
diisi oleh
sekolah/madrasah *).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah/Madrasah *)

NIP.
SAKSI-SAKSI :

Nama

Tanda Tangan

1. Wakil dari Guru

..

2. Wakil dari TU

*) Coret yang tidak perlu