Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

Indonesia Youth Green Project Competition

Judul Project

_____________________________________________________________________
PESERTA

Nama Lengkap

: Ervan Togatorop

_____________________________________________________________________

Fakultas

: Pertanian

_____________________________________________________________________

Jurusan

: Teknologi Pertanian

_____________________________________________________________________

Perguruan Tinggi

: Universitas Hasanuddin

_____________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: Jakarta, 09 November 1995

_____________________________________________________________________

Jenis kelamin

: Laki laki

_____________________________________________________________________

Alamat domisili

: Jalan sahabat raya no 27 Makassar, Sulawesi Selatan.

_____________________________________________________________________

No Telepon / HP

: 082363557327

_____________________________________________________________________

Email

: Ervantogatorop@gmail.com

_____________________________________________________________________

Jumlah Anggota

: Satu Orang

_____________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis


yang saya buat adalah asli, tidak menjiplak atau meniru dari karya tulis
manapun, serta belum pernah dipublikasikan dimanapun. Dan telah
memahami ketentuan bagi pemenang*.

PESERTA
materai Rp.6000,(..)

*) biaya transportasi pemenang karya tulis sepenuhnya ditanggung oleh


peserta
Contact Person:
085797077858 (Erni Y)