Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

RHEUMATIC HEART DISEASE


(Penyakit Jantung Reuma)

Disusun Oleh:
Thoriqotil Haqqul Mauludiyah
NIM 102011101061

Pembimbing:
dr. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzi Syamlan, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp. A
dr. Lukman Oktadianto, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSD. dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2015

BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS
1.1.1.

Identitas Pasien
Nama

: An. FH

Umur

: 11 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Patimura Kalisat 001, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 18 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015


No. Rekam Medis

1.1.2.

: 00.16.93

Identitas Orang Tua Pasien


Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pattimura Kalisat 001, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan Terakhir

: SMA

1.2. ANAMNESIS
1.2.1.

Keluhan Utama
Sesak nafas

1.2.2.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas

dirasakan memberat setelah pasien berolahraga disekolah 4 hari yang lalu.


Sesak nafas yang dirasakan pasien mereda ketika pasien tidur dengan 3
bantal sebagai penyangga (posisi setengah duduk). Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh cuaca, batuk, dan tidak disertai mengi. Pasien juga sering
mengeluhkan sering gemetar dan keringat dingin. Mulut pasien dirasakan
membiru dan bengkak pada telapak tangan dan kaki. Demam pada malam
hari
H30SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat
seperti berjalan 50 m. Terbangun malam hari karena sesak disangkal.
Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien
merasa sesak bila berbaring ke kiri. Pasien sering merasakan nyeri pada ulu
hati dan nafsu makan berkurang. Pasien juga merasakan nyeri sendi
terutama di pinggang dan kaki. BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke poli
Anak RSD dr. Soebandi, dikatakan penyakit jantung yang ada hubungannya
dengan penyakit yang diderita pasien 2 tahun yang lalu, pasien diberikan
obat dan membaik, namun tidak dapat beraktivitas terlalu berat.
H4 SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat setelah
mengikuti kegiatan berlari disekolah, sesak juga timbul bila pasien dari
kamar mandi. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun
atau lebih. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Nyeri
tenggorokan saat menelan tidak ada.

Kedua kaki dan tangan pasien

bengkak. Mulut pasien membiru. Terasa nyeri pada sendi jari-jari tangan.
Nyeri pada ulu hati dan terasa mual. BAB dan BAK biasa. Kemudian pasien
mengonsumsi obat yang diberikan dipoli anak 1 bulan yang lalu.
HMRS. Badan pasien terasa anyep dan sesak semakin memburuk,
pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi, Jember.

1.2.3.

Riwayat Penyakit Dahulu


a. Batuk pilek berulang sejak balita. Dalam 1 bulan, 4-5 kali
b. Pada usia 7 tahun, pasien mengalami sesak nafas, demam, nyeri
pada seluruh sendi, tangan pasien seperti bergerak sendiri, mulut
biru, dan bengkak pada kedua kaki. Pasien opname di Rumah
Sakit dan dikatakan mengalami penyakit jantung, jantung pasien
membengkak.

1.2.4.

Riwayat Pengobatan
Obat-obatan dari mantri dan poli anak RSD dr. Soebandi. Namun
pasien tidak hafal ciri-ciri obat, dan tidak membawanya

1.2.5.

58 th

54 th

36 th

28 th

Riwayat Penyakit Keluarga

62 th

44 th

20
th

15
th

57 th

39 th

33 th

35 th

11
th

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

Kesan:
Tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan dalam keluarga.

1.2.6.

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ketiga yang lahir dari ibu G3P2A0. Selama
kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke
bidan di Posyandu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil
meliputi nasi, sayur, lauk pauk, frekuensi makan 3-4x/hari (nafsu
makan bertambah). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
namun pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama hamil. Selama
kehamilan ibu tidak mengalami gangguan dalam kehamilan. Ibu
tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung
alkohol. Selama hamil ibu diimunisasi TT dan mendapat tablet Fe.
Berat badan ibu bertambah sebanyak 14 kg selama hamil.

1.2.7.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari ibu G3P2A0, lahir spontan dibantu oleh bidan pada
usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, warna ketuban
jernih, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 48 cm, tidak ada
penyulit saat bayi lahir.

1.2.8.

Riwayat Pasca Persalinan


Tali pusat terawat, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca
kelahiran pada bayi, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah
melahirkan.
Kesan: kualitas kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik.

1.2.9.

Riwayat Makan dan Minum


0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8- 10x/hari
6 - 9 bulan : ASI + bubur susu. ASI diberikan setiap pasien ingin
minum dan bubur susu diberikan 3x/hari
9 bulan - 12 bulan : ASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan
dengan tambahan lauk dan sayur). ASI diberikan setiap
pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan 3x/hari
dan makanan dihabiskan
1 tahun 8 tahun : nasi + lauk lengkap (nasi dengan lauk tempe/
telur/ tahu/ ayam) diberikan 3x/hari dan makanan
dihabiskan

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

1.2.10.

Riwayat Tumbuh Kembang


a. Riwayat pertumbuhan
Berat badan sekarang

: 21 kg

Tinggi badan sekarang

: 140 cm

Kesan:
Berat badan anak dibawah berat badan anak seusianya
Tinggi badan anak sesuai dengan anak seusianya.

b. Motorik kasar
1.

Mengangkat kepala

: 3 bulan

2.

Tengkurap

: 5 bulan

3.

Duduk

: 8 bulan

4.

Berdiri

: 11 bulan

5.

Jalan

: 12 bulan

6.

Lari

: 2 tahun

c. Motorik halus
1.

Tertawa

: 4 bulan

2.

Memegang benda

: 6 bulan

3.

Menggambar

: 18 bulan

d. Bahasa
1.

Mengoceh

: 3 bulan

2.

Mengucapkan 5-10 kata

: 15 bulan

3.

Menyusun kalimat

: 2 tahun

4.

Berbicara lancar

: 2,5 tahun

e. Sosial kemandirian
1.

Tersenyum spontan

: 2 bulan

2.

Mengenal ibunya

: 3 bulan

3.

Makan sendiri

: 2 tahun

4.

Bermain dg teman seusianya : 3 tahun

5.

Memakai baju sendiri

: 5 tahun

Kesan: Riwayat tumbuh kembang pasien baik

1.2.11.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi : di berikan di posyandu
Hepatitis B

usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG

usia : 2 bulan

DPT

usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

usia : 9 bulan

BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)


Kelas I

: Campak, dT

Kelas II

: TT

Kelas II

: TT

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

1.2.12.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan


1. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswata dan ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp. 1.500.000 untuk
menghidupi 4 orang anggota keluarga.

2. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua kakaknya.
Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan
ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum
diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah. Tidak terjadi
banjir dirumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor
LPG. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan
dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan.
Pasien tidak memelihara binatang.

1.2.13.

Anamnesis Sistem
1. Sistem Cerebrospinal

: demam (+), kejang(-), kesadaran baik

2. Sistem Kardiovaskuler : sesak nafas (+), gemetar (+)


3. Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-) sesak (-),

4. Sistem Gastrointestinal : nyeri epigastrium, mual (+), muntah (-)


5. Sistem Urogenital

: BAK (+) normal, Volume BAK Normal

6. Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi, sendi bengkak (-)


7. Sistem integumentum

: bintik merah (-), bengkak (+) kaki dan tangan

Kesan: Didapatkan demam, sesak nafas, nyeri pada epigastrium, mual


tapi tidak muntah, BAK normal, nyeri sendi, dan oedema tungkai kaki
dan tangan.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK


1.3.1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Frekuensi jantung

: 64 x/ menit, reguler, kuat angkat (+)

Frekuensi nafas

: 52 x/ menit, cepat, dan dangkal

Suhu aksila

: 36.8 C

Waktu pengisian kapiler : < 2 detik


Kesimpulan : didapatkan peningkatan frekuensi nafas

Status gizi
BB sekarang

: 21 kg

BB ideal

: 35 kg

Tinggi badan

: 55 cm

Status Gizi

: BBS/BBI x 100% = 21/35 x 100% = 61%

Kesimpulan : status gizi KEP Sedang

Kulit
Warna

: sawo matang

Sianosis

: ada

Ptekie

: tidak ada

Purpura

: tidak ada

Ekimosis

: tidak ada

Kelenjar limfe

: pembesaran (-)

Otot

: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi(-)

Tulang

: deformitas (-), tanda radang (-)

Sendi

: deformitas (-), tanda radang (-), nyeri sendi (+)

Kesimpulan : kelenjar limfe, otot, tulang dalam batas normal, namun


pada kulit terdapat tanda sianosis dan didapatkan nyeri pada sendi
pergelangan tangan, pinggang, dan lutut.

1.3.2. Pemeriksaan Khusus


1. Kepala
Bentuk: bulat dan simetris
Ukuran: normocephal
Rambut: hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
tidak edem, mata tidak cowong, isokor reflek cahaya ada, air mata
ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada
Hidung: tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi
pendengaran normal.
Mulut:ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau,
mukpasiena basah.
Lidah: tidak kotor, tidak hiperemi.
Faring: tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercak keputihan
10

Tonsil: tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada


pseudomembran.

2. Leher

Bentuk

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Tiroid

: tidak ada pembesaran

Kaku kuduk

: tidak ada

JVP

: tidak meningkat

Deviasi trakea

: tidak ada

: simetris

3. Thorax
a. Cor
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas atas ICS II, batas kanan Linea sternalis

dekstra, batas kiri Linea Axilaris anterior (LAA) sinistra ICS VI


Auskultasi : HR: 104 kali/menit, reguler, murmur diastolik (+),
grade 3/6 di katup mitral, gallop (-)

b. Pulmo
Inspeksi

: Simetris hemithoraks dekstra dan sinistra

Palpasi

: Fremitus Raba dekstra = sinistra

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : suara paru vesikular normal pada lapang paru


dekstra dan sinistra anterior maupung ppasienterior, Rhonki -/-,
Wheezing -/4. Abdomen
Inspeksi

: Flat

Auskultasi

: Bising usus (+), 8 kali/menit

Perkusi

: Timpani
11

Palpasi

: Soepel, nyeri tekan epigastrium

5. Genitalia
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada alat genitalia,
dalam batas normal.

6. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Akral hangat

: +/+

Oedem

: +/+, pitting oedem

Sianosis

: +/+

Ptekie,purpura,ekimosis

: -/-

Ekstremitas bawah
Akral hangat

: +/+

Oedem

: +/+

Sianosis

: +/+

Ptekie,purpura,ekimosis

: -/-

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1.4.1. Darah Lengkap
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

13.0

11.5-15.5 gr/dL

Leukosit

10.1

4.5-13.0 109/L

Hematokrit

38.4

35-45 %

Trombosit

249

150-450 109/L

Kesan: Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal.


1.4.2. Serum Elektrolit
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Natrium

127.5

135-155 mmol/L

Kalium

3.84

3.5-5.0 mmol/L

12

Chlorida

94.6

90-110 mmol/L

Kalsium

2.27

2.15-2.57 mmol/L

Kesan: Hasil pemeriksaan kadar serum elektrolit dalam batas normal


1.4.3. Faal Hati
Pemeriksaan
Albumin

Hasil

Nilai Normal

3.2

3.4-4.8 gr/dL

Kesan: didapatkan hipoalbuminemia


1.4.4. Serologi Imunologi
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

ASLO Semikuantitatif

Negatif

Negatif

1.4.5. Lain-lain
Pemeriksaan
CRP

Hasil
16.7

Nilai Normal
Infeksi/inflamasi: < 10 mg/L
Resiko Peny Jantung Rendah: <1 mg/L
Resiko Peny Jantung Sedang: 1-3 mg/L
Resiko Peny Jantung Tinggi: >3 mg/L

1.4.6. Urin Lengkap


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Kuning keruh

Kuning Jernih

5.0

4.8-7.5

1.015

1.015-1.025

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Positip 1

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Leukosit Makros

Negatif

Negatif

Warna
pH
Berat Jenis

13

Blood Makros

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-2

0-2

Leukosit

2-5

0-2

Epitel Squamos

0-2

2-5

Epitel Renal

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Yeast

Negatif

Negatif

Tricomonas

Negatif

Negatif

Kesan: Hasil pemeriksaan urin lengkap didapatkan perubahan warna


urin, urobilin, peningkatan kadar leukosit
1.4.7. Elektrokardiografi

14

1.4.8. Foto Thoraks


Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Diafragma tenting tidak ada
Sudut costofrenikus kanan dan kiri
tajam
CTR > 50%
Parenkim paru: infiltrate (-)
Kesan: kardiomegali
1.5. RESUME
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas bila
beraktivitas berat seperti berjalan 50 m. Pasien tidur menggunakan 2 bantal
tersusun atau lebih.. Pasien sesak bila berbaring ke kiri. Nafsu makan dan berat badan
dirasakan menurun, badan terasa lemas ada. Nyeri sendi ada terutama di pinggang
dan kaki. Pasien sering sakit kepala. BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke dokter
di katakan sakit jantung dan diberi obat tapi pasien tidak tahu nama obatnya.
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas
semakin hebat, sesak timbul bila pasien sehabis dari kamar mandi, sesak hilang bila
pasien beristirahat. Pasien tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien
sering terbangun malam hari karena sesak. Kedua kaki Pasien bengkak BAB dan
BAK biasa.
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak tidak
hilang meskipun pasien beristirahat. Pasien kemudian ke RSUD dr. Soebandi dan
dirawat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sensorium composos mentis, pernapasan
yang cepat 52x/menit, suhu tubuh 36,8 oC. Pada pemeriksaan spesifik jantung
didapatkan iktus kordis terlihat dan teraba. Batas atas ICS II, batas kanan linea

15

sternalis dekstra, batas kiri Linea aksilaris anterior, HR : 64x/menit, reguler mumur
diastolik (+) grade 3/6 di katup mitral. Pada pulmo didapatkan statis dan dinamis
hemitoraks kanan = kiri, pada palpasi pulmo stemfremitus kanan = kiri. Pada perkusi
sonor pada keedua lapangan paru,. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
epigastrium. Pada extremitas ditemukan edema kaki dan tangan.
Pada pemeriksaan laboratorium dapatkan, hemoglobin, leukosit, trombosit,
hematocrit, serum elektrolit dalam batas normal. Didapatkan hipoalbuminemia. Pada
pemeriksaan CRP didapatkan kelompok resiko penyakit jantung berat.
Dari pemeriksaan EKG didapatkan kesan atrial fibrilasi dan Peri ventricular
contraction (PVC). Pemeriksaan foto rontgen thorak PA didapatkan kesan
kardiomegali.

1.6. DIAGNOSIS KERJA


Penyakit jantung reuma dengan Decompensatio Cordis Functional Class III+
suspek mitral stenosis

1.7. DIAGNOSIS BANDING


Cardiomyopathy
Miokarditis
1.8. PLANNING
a. Diagnostik
Ekokardiografi,

Elektrokardiografi,

Darah

Lengkap

(Hemoglobin,

Leukosit, Hematokrit, Trombosit), faal hati (SGOT, SGPT, Bilirubin direk,


bilirubin total, albumin), serum elektrolit, CRP, Serologi Imunologi (ASO),
foto thoraks PA
b. Monitoring
Tanda-tanda vital, Produksi Urin 24 jam, tanda-tanda syok kardiogenik

16

c. Edukasi
Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi
Mengonsumsi cairan tidak berlebihan
Minum obat secara teratur
Tidur dengan posisi setengah duduk
Jaga kebersihan tubuh
Rawat inap hingga kondisi pulih
d. Terapi
Kebutuhan
Cairan : menyesuaikan dengan produksi urin dalam 24 jam
Intake cairan = Output + Insensible water loss (IWL)
Produksi urin 24 jam = 750 cc
Intake = 750+315 = 1065 cc/24 jam
IWL = 15Xbb/24 jam = 15x21= 315 cc/24 jam
Kalori : 1520 kkal/hari
Protein : 21 gram/hari
Medikamentosa
Infus D5 NS 500 cc/hari
Injeksi Gentamisin 100 mg/hari
Digoxin 210 mcg/hari
Captopril 125 mg/hari
Furosemid 20 mg/hari
Sprirunolakton 42 mg/hari

1.9. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad malam

Quo ad functionam

: ad malam

Quo ad sanationam

: ad malam

17