Morning Report

18 Maret 2013

Identitas Pasien

Nama : Tn. Edi Santoso

Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : laki
Alamat : wonokromo
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD (tidak lulus)
Pekerjaan : tukang tambal ban
Status Pernikahan : menikah
Tanggal MRS : 28 Maret 2013
Tanggal Periksa : 28 Maret 2013

Keluhan Utama
Ngamuk-ngamuk

Riwayat Penyakit Sekarang

(Heteroanamnesa dari Ny. Shinta Dewi, istri pasien yg tingga
serumah )

Pasien ngamuk-ngamuk sejak 6 bulan yang lalu.

Pasien ngamuk-ngamuk hampir setiap hari,
dalam seminggu pasien pasti mengamuk hanya
selang satu dua hari aja pasien tidak mengamuk.
Pasien mengamuk hanya pada istri dan orang
tuanya. Pasien mengamuk sampai melemparlempar barang, memukul istrinya, menampar.
Menurut istrinya penyebab pasien mengamuk
tidak jelas. Pasien mengamuk untuk hal-hal kecil
seperti dmana baju saya saat istrinya lama
mencari pasien langsung mengamuk.

Gejala Tambahan
Pasien sering ngomong-ngomong sendiri sejak 4
bulan yang lalu (istri pasien tidak mengerti karena
pasien berbicara dengan bahasa madura).
Saat mengamuk , pasien juga berkata-kata kasar.
Pasien juga sering senyum-senyum sendiri saat
ditanya
kenapa
senyum-senyum
pasien
menjawab oh sampean aja yang lucu.
Pasien juga sering nyanyi-nyanyi sendiri dalam
bahasa madura.
Satu hari yang lalu pasien membakar kertas dan
buku di samping tempat tidur.

Kronologi
Tahun 2004, suami pasien ada main dengan
wanita lain. Sejak saat itu pasien mulai sering
ringan tangan pada istrinya. Pasien masih
tetap bekerja, namun semua penghasilannya
diberikan pada wanita tersebut.
Keluarga
pasien merasa perilaku pasien berubah dan
keluarga pasien membawanya ke orang pintar.
Menurut orang pintar tersebut, pasien terkena
guna-guna.
Orang
pintar
tersebut
mengatakan bahwa guna-guna dapat hilang
apabila wanita tersebut kembali ke daerah
asalnya. Dan oleh orang tua pasien wanita
tersebut disuruh kembali ke daerah asalnya.

 Tahun 2011, suami pasien ada

main lagi dengan wanita lain. Dan
perilaku pasien pun berubah lagi,
pasien
menjadi
jarang
pulang,
barang-barang seperti HP, sepeda
motor dijual oleh pasien. Oleh
keluarga pasien, pasien kembali
dibawa ke orang pintar. Dan seperti
sebelumnya orang pintar tersebut
mengatakan bahwa pasien diguna-

 Kemudian istri pasien mengajak pasien pindah ke

padang. Selama tinggal di padang ( dalam waktu
10 bulan ) pasien mencari kayu di hutan untuk
bahan pembuatan kapal. Penghasilan pasien
turun banyak dibandingkan saat bekerja di
surabaya. Pasien pun menjadi sering marahmarah (bersikap kasar), dan menurut istri pasien,
pasien sering diam memikirkan hal tersebut dan
merasa stress. Pasien pun mengajak istrinya
kembali ke surabaya. Namun istri pasien tidak
mau karena pasien sering bersikap kasar.

 Pasien pun menjadi marah dan memukul

istrinya. Hal tersebut diketahui oleh kakak
istrinya, dan kakaknya menegur pasien
kenapa pasien memukul istrinya. Pasien
pun mengatakan bahwa memukul bagian
tubuh dari bahu ke pinggang adalah hal
yang wajar. Kakak pasien tidak terima, dan
memukul pasien, dan mengatakan kalau
kamu mau balik ke surabaya, silahkan, tapi
jangan membawa istri dan anakmu

 Pasien pun kembali ke surabaya

sendirian. Selama 2 bulan sendirian
di surabaya, pasien kangen kepada
anaknya dan sering menelepon
istrinya agar membawa anaknya ke
surabaya. Oleh orang tua pasien, istri
pasien dijemput ke padang dan
diajak ke surabaya. Dan mulai sejak
itu pasien menjadi sering mengamuk
dan semakin bertambah parah dalam

ADL
Makan : Sebelum sakit makan 3 kali sehari banyak dan
sesudah sakit ( dalam 4 bulan terakhir ) pasien makan 1
kali sehari dan makan disuruh oleh istrinya.
Mandi : Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari dan
sesudah sakit pasien jarang mandi , walaupun sudah
disuruh oleh istri pasien. Bahkan pasien bisa mandi hanya
sekali dalam seminggu
Tidur : Sebelum sakit pasien tidur biasa dari jam 22.00 jam 04.00, Setelah sakit pasien jarang tidur. Dalam 1 hari
pasien hanya tidur 2-3 jam.
Ibadah : Sebelum sakit rajin sholat 5 waktu, setelah sakit
pasien tidak pernah sholat.
Aktivitas
: Sebelum sakit kerja sebagai tukang tambal
ban, setelah sakit tidak bekerja dan bahkan dalam 2 bulan
terakhir ini pasien tidak pernah keluar rumah.

Autoanamnesa
T
J
T
J
T
J
T
J
T
J
T
J

: Selamat malam mas, perkenalkan saya dokter muda mas namanya siapa?
: Iyudin
: umurnya berapa mas?
: 26 tahun
: Mas tinggal dimana?
: Tinggal dimalaysia,saya ini ke indonesia Cuma sebentar terus kembali lagi ke
malaysia
: Ngapain mas dimalaysia?
: saya tinggal disana, saya kerja disana, saya tinggal sama istri dan anak saya
: Di malaysia kerja apa mas?
: saya kerja bikin tembok, 1 hari digaji 50 ribu
: kerja sebagai apa mas??
: kuli, yang bikin cross itu loh saya, cross itu sudah terkenal smpe india aja tau.
Mbak tau dewi persik dia kan kemarin jumpa sama saya, saya tenggok saiful jamil
kemarin saya tahan saiful jamil supaya tidak bs bertemu dengan dewi persik.

T
J
T
J

T
J

T
J
T
J

: loh mangnya mas kenal dengan dewi persik??

: Dewi persik itu istri saya.
: kata mas istrinya dimalaysia kok jadinya dewi persik istri mas juga??
: Istri saya ada 2, yang d malaysia namany Handayani, yang di indonesia
namanya dewi persik. Mbak kenal sama gajah mada, kera sakti, aku itu
kenal mereka semua., aku loh punya ilmu.
: Ilmu apa mas?
: Ilmu dari kerajaan kediri, dari kecil saya itu sudah punya ilmu tapi saya
tidak mau menunjukan. Ilmu itu ada warnanya ada merah, kuning, hijau.
Ilmu saya warnanya hijau.
: ilmu hijau maksudnya apa itu mas??
: ilmu hijau itu kedamaian. Selain itu saya juga punya ilmu hitam dan putih.
: Apalagi itu mas ilmu hitam dan putih?
: ilmu hitam itu disini (sambil menunjukan celananya yang berwarna hitam)
celana hitam saya ini dapat menyerap semua ilmu, kalau dicuci celananya
langsung ilmu saya bersih lagi. Ilmu putih itu di baju saya gitu. Mbak liat
gak kalau saya ini punya tato??

T : mana mas tatonya saya g liat?

J : (sambil membuka bajunya) ini loh tato saya warna hitam semua kan
tangan dan badan saya ini semua tato.
T : mana mas kok saya tidak melihat ada tato di badan mas??
J : mbak sih orang biasa tidak punya ilmu jadi tidak bisa liat tato saya.
Tato saya itu mulai dari perut sampai ke kepala kecuali di dahi ini
(sambil menunjuk di tengah-tengah dahi) ini aja yang beda warna,
warnany merah.
T : merah?? Maksudnya mas?
J : ya ini merah, merah dari otak saya.
T : Kok tau mas otak warna merah?
J : iya lah kan saya punya ilmu. Sudah ya mbak. ( pasien diam dan
tidak mau menjawab)
T : baik mas terima kasih

Riwayat Penyakit Dahulu

Riyawat Trauma Kapitis : (-)
Riwayat Kejang Deman : (-)
Merokok
: (+), sehari bisa
sampai 2 pak
Alkohol
: (-)
NAPZA
: (-)

Riwayat Keluarga

- Pasien anak ke 3 dari 8 bersaudara

- Tidak ada keluarga pasien yang
menderita penyakit yang serupa
dengan pasien.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pendidikan : STM ( Tidak Lulus ),
tidak naik ke kelas 3 karena pergaulan
pasien yang tidak baik dengan temantemannya.
Riwayat Pekerjaan : Tukang tambal ban
Riwayat Pernikahan : Pasien menikah saat
berusia 19 tahun dan mempunyai 3 orang
anak. Anak pertama 14 tahun, anak kedua
9 tahun, anak ketiga 1,5 tahun.

Faktor-Faktor Lain
Faktor Premorbid : Pendiam,
penyayang
Faktor pencetus : Masalah ekonomi
Faktor Organik : Tidak ditemukan
Faktor keturunan : Tidak ditemukan
Faktor Lingkungan : Tidak
ditemukan

Status Interna
Keadaan umum : Kompos Mentis
Vital Sign :
Tensi 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,2 derajat celcius
RR : 18 x/mnt

Kepala Leher : dbn

Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

Status Neurologis

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS
: 4-5-6
Pupil
: Bulat, Isokor, 3mm/3mm
Refleks Cahaya : +/+
Meningeal Sign : (-)
Refleks Fisiologis : dbn
Refleks Patologis : (-)

Status Psikiatri
Kesan Umum : laki- laki, wajah sesuai usia,
kurang rapi, kooperatif
Kontak : Verbal/Relevan/Lancar = +/+/+
Orientasi : Waktu/Tempat/Orang = +/+/+
A/E
: Dangkal
Kesadaran : Berubah
Proses berfikir
Bentuk : Non Realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi
: Pikiran Tidak Memadai (+)

 Daya Ingat : Kesan Cukup

Intelegensi : Kesan Cukup
Psikomotor : meningkat
Kemauan : menurun
Persepsi :
Halusinasi Visual (-)
Halusinasi auditorik (-)

Diagnosis
Axis I : F 20.19 ( Schizoprenia
hebrefenik)
Axis II : Pendiam, penyayang ( faktor
premorbid )
Axis III : Tidak ditemukan
Axix IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF SCALE 30-21

Terapi

MRS
Inj. Govotil 1 ampul I.M (K/P)
Inj. Valdimex 1 ampul I.M ( K/P )
CPZ 2x100 mg
Haloperidol 2 x 5 mg

Prognosa
Dubia ad malam