BAB II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.SS
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 69 tahun
Alamat
: Jl. Coppo Tompong
Tanggal MRS
: 25-01-2015
RM
: 697006
Ruangan
: L2ABK6B4

II.

ANAMNESIS
KU :Benjolan di payudara kiri
AT :Dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, benjolan

awalnya seperti kelereng lama kelamaan

membesar seperti bola tennis. Nyeri tidak ada. Demam tidak ada.
Tidak ada riwayat adanya cairan keluar dari puting susu. Riwayat
trauma disangkal. Riwayat batuk dan sesak tidak ada.
Riwayat menstruasi pertama saat usia 12 tahun, penderita menikah
sejak umur sekitar 20 tahun. Saat ini penderita sudah menopause.
Riwayat penggunaan kontrasepsi. Riwayat keluarga menderita
penyakit yang sama tidak ada.Riwayat telah dilakukan tindakan FNA
pada tanggal 12-1-2015 di Rumah Sakit Daerah Pangkep.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
a. Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar
b. BB = 50kg ; TB = 150 ; IMT = 22,22 kg/m2
Status Vitalis
a. T: 130/90 mmHg
b. N: 86 x/menit
c. P: 16x/menit
d. S: 36.5C
Pemeriksaan fisik tambahan :
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikular (+/+) N, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), murmur (-),
gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.

 Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan
Status Regionalis
Regio Mamma Sinistra
Inspeksi:
Tampak asimetris; mammae (S) lebih besar dibanding mammae (D)
Tampak benjolan sebesar bola tenis dan berwarna kemerahan
Tidak tampak retraksi papilla mammae
Tidak ada keluar cairan dari papilla mammae
Tidak tampak peau de orange
Tidak tampak adanya dimpling
Tidak ada nodul satelit
Palpasi:
Teraba benjolan pada mamma (S), kuadran lateral atas, ukuran tumor
5 cm x 4 cm.Permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat keras,
terfiksir pada kulit, batas tidak tegas, tidak disertai nyeri.
Regio Axilla Sinistra, supra clavicula, dan Infra Clavicula sinistra.
Inspeksi:
Warna kulit sama dengan sekitar
Tidak tampak benjolan
Palpasi:
Nyeri tidak ada
Regio Mamma Dextra
Inspeksi:
Warna kulit sama dengan sekitar
Tidak tampak massa tumor
Palpasi:
NT
MT
Regio Axilla Dextra
Inspeksi:
Warna kulit sama dengan sekitar
Tidak tampak benjolan
Palpasi:
Nyeri tidak ada
FOTO KLINIS

Mammae dextra dan sinistra

Mammae dextra dan sinistra

Mammae sinistra
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

tampak depan

Darah rutin

09/03/2015

WBC

6,99 Mammae

RBC

4,25

HGB

11,9

HCT

38,0

PLT

293

Ur/Cr

22/0,80

sinistra

tampak lateral

CEA

1.45

SGOT/
SGPT
PT/APTT

22/22

CT/BT

800/2.30

Na/K/Cl

144/4.0/107

GDS

157

9,7/24,3

Hasil Pemeriksaan FNA (12-1-2015)

Kesimpulan
Malignant epithelial lesion menyokong adenocarcinoma mammae
Foto thorax (16-01-2015)

Foto thorax PA:

Corakan bronchovasculer prominent

Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi
noduler pada kedua paru
Cor membesar dengan thoracic index 0,57,
aorta dilatasi dan elongasi
Kedua sinus dan diafragma baik
Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto
thorax ini.

Hasil USG abdomen (15/01/2015)

Pankreas: Bentuk dan ukuran
dalam batas normal, tidak tampak SOL.
Kesan:

Duktuspancreatikus tidak dilatasi

- Bronchitis
Ginjal kanan : Ukuran dan countur
dalam batas normal, Pelvocalyceal
- Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio
system dilatasi, echo cortex dalamaortae
batas normal. Tidak tampak echo
batumaupun SOL
Ginjal kiri : Ukuran dan countur dalam batas normal, Pelvocalyceal
system tidak dilatasi, echo cortex dalam batas normal. Tidak tampak echo

batu maupun SOL

VU : Mukosa reguler dan tidak menebal , tidak tampak echo batu
Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis

Kesan:

Tidak

tampak

tanda-tanda

metastasis

pada

organ

intraabdomen yang terscan.

RESUME
Seorang perempuan 69 tahun masuk RS Wahidin Sudirohusodo dengan
keluhan benjolan pada payudara kiri. Dialami sejak 1 tahun yang lalu sebelum
masuk RS. Benjolan awalnya seperti seukuran kelereng sampai membesar seperti
seukuran bola tenis . Tidak disertai nyeri, tidak ada demam. Tidak ada riwayat
keluar cairan dari puting susu, tidak ada batuk, tidak ada sesak, tidak ada nyeri
tulang belakang.riwayat batuk dan sesak tidak ada.
Riwayat haid pertama usia 12 tahun. Riwayat haid tidak teratur disangkal.
Riwayat menikah pada usia 20 tahun. Riwayat penggunaan kontrasepsi KB pil.
Riwayat menopause sekitar usia 50 tahun. Riwayat keluarga menderita penyakit
yang sama tidak ada. Riwayat dilakukan pemeriksaan FNA di RS.Pangkep
( tanggal 12-1-2015).
Pemeriksaan fisik pada regio mammae sinistra, dari inspeksi tampak
payudara asimetris, payudara sinistra lebih besar dibandingkan dengan payudara
dextra, tampak benjolan sebesar bola tennis dan berwarna kemerahan, tidak
tampak retraksi papilla mammae, tidak ada keluar cairan dari papilla mammae,
tidak tampak Peau de Orange , tidak tampak adanya dimpling, tidak ada nodul
satelit. Kemudian dari palpasi didapatkan teraba benjolan pada mamma Sinistra,
daerah kuadran lateral atas, dengan ukuran 5cm x 4cm, permukaan berbenjokbenjol, dengan konsistensi padat keras, terfiksir pada kulit, tidak berbatas tegas,
serta tidak disertai nyeri. Pemeriksaan FNA didapatkan kesimpulan Malignant
epithelial lesion menyokong adenocarcinoma mammae.

V. DIAGNOSA
Carcinoma Mammae Sinistra
T4N0M X (Stadium III B)

 Status Karnofsky 90%-100%

Hipertensi on treatment
VI.
RENCANA PENATALAKSANAAN
Operatif : MRM (Modified Radical Mastectomy)
Kemoterapi
Planning: Neo Adjuvant
Rencana biopsi insisi
CT-Scan kepala dan leher