BORANG PERMOHONAN UNTUK TABUNG PINJAMAN UNIVERSITI

1. Jumlah pinjaman yang dikehendaki : RM .

2. Fakulti : 3. Tahun : .. Semester :
4. Keterangan Pemohon :
a) Nama Penuh :
b) Alamat Tetap :

c) Alamat Semester (Dalam/Luar Kampus) :

d) No Kad Pengenalan : e)

Warganegara :

Tarikh Lahir : g)

Tempat Lahir :

f)

h) Jantina : i)
j)

*Bujang/Kahwin

Nombor Akaun Bank : ..

k) Nama Penuh *Suami/Isteri :

l)

Alamat * Suami/Isteri :

m) Pekerjaan & Alamat Majikan *Suami/Isteri :

..........................................................................................................................................................
n) Pendapatan *Suami/Isteri : RM
o) n)

Pendapatan Pemohon : RM..

p) Sumbangan dari *Ibu/Bapa : RM.

q) DERMASISWA/HADIAH KEWANGAN YANG DITERIMA

r)

i)

Nama :

ii)

Nilai Satu Semester : RM iii) Masih *memegang/digantung bagi semester ini

Pinjaman Universiti yang telah diterima : Nilai : RM

Sesi : .

s) Anggaran Perbelanjaan Setahun :

i)

Yuran : RM

ii)

Buku: RM

iii) lain-lain (Beri butir-butir):

5. Tanggungan Pemohon (Anak-anak sendiri sahaja)

INGATAN : Anak-anak yang sudah bekerja atau perempuan yang sudah berkahwin tidak perlu
dinyatakan di dalam ruang ini.
Bil

Nama

Umur

Butir-butir Persekolahan

6. Keterangan Mengenai Ibu/Bapa :

a) Nama Bapa :
b) Alamat Tetap :

c) Pekerjaan & Alamat Majikan Sekarang :

..
d) Jumlah Pendapatan Sebulan : RM .
e) Nama Ibu :
f)

Pekerjaan & Alamat Majikan Sekarang :

..

g) Pendapatan Ibu Sebulan : RM .

h) Nyatakan
samada
Ibu/Bapa
masih
.
i)

ada

atau

sudah

meninggal

dunia

Harta yang dimiliki ibubapa :

j)
Bil

Tanggungan ibubapa (anak-anak sendiri sahaja tidak termasuk pemohon :

Nama

Umur

Butir-butir Persekolahan

7. Keterangan mengenai adik-beradik pemohon yang lain daripada dinyatakan pada ruangan 6 (j)
Bil

Nama

Pekerjaan/Alamat Majikan

Pendapatan

Bil Anak

8. Keterangan mengenai Penjaga jika bertanggungjawab menyara hidup pemohon dan adik beradiknya
yang dinyatakan dalam ruangan 6 (j)
a) Nama Penjaga :
b) Alamat Tetap :
c) Pekerjaan & Alamat Sekarang :

d) Jumlah Pendapatan Sebulan : RM .

e) Hubungan persaudaraan dengan pemohon (misalnya abang, bapa saudara, abang ipar dan lainlain) :
f)

Bil

Tanggungan Penjaga (anak-anak penjaga tidak termasuk yang sudah berkahwin dan yang
bekerja)
Nama

Umur

Butir-butir Persekolahan

9. Nyatakan nama dan alamat 2 orang waris yang terdekat tetapi beralamat lain daripada yang
dinyatakan di 4 (b) dan 6 (b):
1.

2.

10. Lain-lain keterangan bagi menyokong permohonan :

11. Pengakuan:
Saya mengaku keterangan yang diberi adalah benar dan lengkap. *

(Tandatangan Pemohon)

.
(Tarikh)

12. Pengesahan **
Saya mengaku mengikut pengetahuan saya bahawa semua keterangan yang diberi oleh pemohon
adalah benar.

(Tandatangan)
Nama :

Tarikh :

Pekerjaan/Cop :
*Borang permohonan mestilah disertakan dengan Slip Gaji Bulan terakhir atau Surat Pengesahan
Pendapatan bapa/penjaga pemohon, surat pengesahan pengajian dari Dekan/Pengarah/Ketua Jabatan
dan salinan keputusan peperiksaan Semester 1 2010/2011.

** Pengesahan adalah daripada Penghulu/ketua Kampung atau pegawai dari kawasan tempatan
pemohon.