2x Penyalahgunaan Zat Psikoaktif Dan Adiksi

Gangguan mental dan perilaku akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif

( F10-F19 )
Oleh : Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ ( K )

Mei. 2014
9/12/15
Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )
NARKOTIKA
NAPZA
PSIKOTROPIKA
ZAT ADIKTIF
(lainnya)
9/12/15
Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya

( Napza ) :
NAPZA
9/12/15
Heroin
Bentuk bubuk, umunya

disuntik
Shabu
Bubuk kristal, hisap dgn

bong
Ekstasi
Pil ditelan, di Diskotik /

klab2 malam
Ganja
Daun kering, dilinting,

dihisap
Kokain
Bubuk putih, disuntik,

tunggal / campur
Benzodiazepine
Pil penenang, ditelan
Pil koplo
Bbg jenis pil tanpa tujuan

medis jelas spt artane,
antimo, somadril, dextro.
Penggunaan
terus-menerus
ZAT
ADIKTIF
Jangka
panjang
Dosis
tinggi
ABUSE
Tak sesuai
indikasi
ADIKSI
9/12/15
Adiksi berasal dari bahasa Inggris Addiction yang berarti ketagihan

atau kecanduan. Bukan merupakan suatu Diagnosis entity.
Adiksi membuat seseorang ketergantungan sec fisik maupun
psikologis mengakibatkan perubahan perilaku menjadi obsesif
compulsif ( dalam menggunakan zat), mengakibatkan gangguan
fungsi sosial dan pekerjaan
Menurut PPDGJ III Ggg penggunaan Napza terdr 2 bentuk :
Penyalahgunaan, yi yg memp. Harmful effects terhadap kehidupan orang,
menimbulkan problem kerja, menggg hub. Dengan orang lain serta memp.
Aspek legal.
Adiksi atau ketergantungan, yi mengalami toleransi, putus zat, tidak mampu
menghentikan kebiasaan menggunakan, menggunakan dosis Napza lebih
dari yang diinginkan.
Jadi penyalahgunaan Napza belum tentu menderita ketergantungan.
9/12/15
Zat Adiktif
Ketergantungan
Fisik yang kuat
zat-zat yang pemakaiannya dapat
Ketergantungan
Psikologis yang
panjang
Toleransi
Putus zat
9/12/15
dapat
menimbulkan
Ketergantungan
TINGKAT PEMAKAIANNAPZA
EXPERIMENTAL USE
SOCIAL /
RECREATIONAL USE
SITUATIONAL USE
Pola Penggunaan
Patologik
ABUSE
DEPENDENT USE
Toleransi
Putus zat
Addiction use
Compulsive use
9/12/15
PENYEBAB PENYALAHGUNA NAPZA
FAKTOR
NAPZA
FAKTOR
INDIVIDU
9/12/15
FAKTOR
LINGKUNGAN
Macam macam Zat Adiktif
9/12/15
NARKOTIKA UU No 22/1997
GOL II. al :
Metadon,Mor
fin,Petidin,
fenazosina, tebain
87
GOL I. al. :
Opium, Kokain,
Heroin, Ganja
26
GOL III. Al. :

Kodein,
Dihidrokodein
3
GOL I. al. :
Opium, Kokain, Heroin, Ganja,
Katinona,Liser gid,
MDMA,Metamfe tamin,
Psilosibin, Am fetamin,
Fensiklidina
65
9/12/15
GOL II. al :
Metadon,
Morfin, Petidin.
Oksikodon,
fenazosina,
tebain
86
GOL III. Al. :

Kodein,
Buprenorfin,
Etilmorfin,
Dihidrokodein
14
10
Berdasarkan klasifikasi kerjanya maka Napza dibagi menjadi :

Depresan
Stimulan
Halusinogen
Alkohol
Amfetamin
LSD, DMT
Bz
Metamfetamin
Meskalin
Opioid
Kokain
PCP
Solven
Nikotin
Ketamin
Barbiturat
Khat
Kanabis ( dosis tinggi )
Kanabis (dosis rendah) Kafein

MDMA
9/12/15
Magic Mushrooms
MDMA
11
Gangguan mental dan perilaku akibat

penyalahgunaan zat psikoaktif ( F10-F19 )
Zat Psikoaktif adalah obat atau senyawa yang apabila masuk
ke dalam tubuh mansia dapat mempengaruhi tubuh terutama
susunan saraf pusat. Sehingga menyebabkan perubahan
aktivitas mental emossional dan perilaku dan bila digunakan
terus menerus dapat menimbulkan Adiksi
Meningkatnya penyalahguna serta ketergantungan Napza
sudah sangat memprihatinkan
Upaya penanggulangan tlh dilakukan melalui berbagai pende
katan. Salah satu : Inpres 12 tahun 2011 ttg kebijakan dan stra
tegi nasionalprogram Pencegahan, Pemberantasan,
Penyalahgunaan Peredaran Gelap Narkoba ( P4GN) yaitu
melalui :
1.
2.
3.
9/12/15
Demand Reduction
Harm Reduction
Supply Control / Supply Reduction

12
P4GN :
Demand Reduction/Reduksi permintaan : Dilaksanakan oleh
RSJ (Depkes ), LSM2 ( NGO )/panti2 /yayasan2 swasta dlm /
luar negeri dll Informasi/Edukasi, Pendekatan Prevensi dan
Promosi Kesehatan, Detoks dan Terapi Pemeliharaan
Harm Reduction/Reduksi dampak buru : Dilaksanakan oleh
RSJ, PKM ( Depkes ) melalui Program Terapi Rumatan
Metadon ( PTRM ), Buprenorphine + Nalokson, distribusi
jarum suntik steril dan sosialisasi penggunaan kondom, terapi
dampak buruk HIV dan IO ( Infeksi Opportunistik )
Supply Control / Supply Reduction / Reduksi Suplai : dilaksa
nakan oleh jajaran penegak hukum Polri, Kejaksaan, Depkum
ham, Sistem Peradilan dll
9/12/15
13
Strategi Penanggulangan
Penyalahgunaan Napza (P4GN)
Supply
Reduction
Pengurangan
persediaan
Peran instansi
hukum : polisi,
peraturan2 / perundang2an RI
9/12/15
Demand
Reduction
Pengurangan permintaan
Medik dan
Non medik
Harm
Reduction
Pengurangan dampak
buruk
HIV/AIDS , Heps B dan C

TBC Paru,Oedema Paru, En
docarditis, Emboli,Sepsis,Osteo
myelitis, Thrombophlebitis dll.
14
Supply Reduction
UU RI No.35
2009 ttg N.
SEMA
Maret/2009
No. 4 / 2010
SEMA No.3 /
2011
PP 25 2011 ttg
wajib lapor
pecandu
9/12/15
Polisi
Jaksa
Hakim
Depkumham
Sist. Peradilan
Lapas Npz??
Bea cukai
Bandara
Pelabuhan
15
Demand
Reduction :
9/12/15
16
Harm Reduction
Program
Terapi
Rumatan
Metadon
9/12/15
Pemberian
substitusi
Buprenorp
hine/
+Nalokson
Pembagian
jarum
suntik
steril sesuai
tujuan
Pembagian
Kondom
sesuai
tujuan
17
Batasan dan Pengertian-pengertian :
NAPZA :
Singkatan dari Narkotika, Psikotropika, Zat Adiktif lainnya.
NARKOTIKA :
Zat atau obat yg berasal dari tanaman a bukan tanaman, sintetis a semi
sintetis yg dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,
hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan
menimbulkan ketergantungan. terdapat Gol.I,II,III pada UU RI No.22
1997 ttg Narkotika. UU RI No 35 2009
PSIKOTROPIKA :
zat /obat alami/sintetis bukan narkotika, berkhasiat Psikoaktif
mempengaruhi fungsi mental dan perilaku terdapat Gol.I, II, III, dan IV
pada UU RI No. 5 1997 ttg Psikotropika (Gol I. Narkotika pd UU RI
No.35 2009)
ZAT ADIKTIF LAINNYA :
Bahan lain bukan Narkotika atau Psikotropika yg penggunaannnya
dapat menimbulkan ketergantungan.
9/12/15
18
PSIKOAKTIF :
Adalah khasiat dari NAPZA yg menyebabkan perubahan
khas pada aktivitas mental dan perilaku
PENYALAHGUNAAN :
Penggunaan NAPZA tanpa indikasi medis dan pengawasan
dokter sehingga dapat menimbulkan ketergantungan
TOLERANSI :
Peningkatan dosis utk mendapatkan pengaruh yg sama sbg
akibat dari penggunaan yg lama dan terus mwenerus
OPIAT : Adalah ramuan yg mengandung atau turunan
Opium.
OPIOID : Narkotika sintetik yg mempunyai aktivitas
menyerupai Opiat .
9/12/15
19
KETERGANTUNGAN :
Keadaan dimana Px memerlukan jumlah NAPZA yg semakin bertambah
( tole ransi ), shg bila jumlah dikurangi /diberhentikan akan timbul gwjala
putus zat
KETERGANTUNGAN FISIK :
Adaptasi neurobiologis tubuh utk menghadirkan NAPZA yg ditandai
dgn gejala awal putus zat
KETERGANTUNGAN PSIKIS :
Pola perilaku yg sangat kuat utk menyalahgunakan NAPZA agar
memperoleh efek ttt.
INTOKSIKASI :
Kondisi akibat langsung dari penyalahgunaan NAPZA dimana terjadi
perubahan fungsi kesadaran, kognitif, persepsi, perasaan dan perilaku
OVERDOSIS :
Adalah keadaan fisik yg gawat akibat penyalahgunaan NAPZA yg
ditandai dengan adanyaperubahan faal tubuh spt kesadaran menurun,
tekanan darah menurun, dan depresi pernafasan
9/12/15
20
GEJALA PUTUS ZAT :

Adalah gejala2 dengan aneka bentuk keparahan yg
dusebbkan penghentian atau pengurangan zat.
KOMPLIKASI MEDIK :
Komplikasi yang terjadu pada berbagai sistem tubuh akibat
penggunaan NAPZA
KOMORBIDITAS PSIKIATRI :
Keadaan dimana pasien disatu pihak mengalami gangguan
penyalahgunaan NAPZA dan dilain pihak mengidap
gangguan Psikiatri
DUAL DIAGNOSIS :
Adalah suatu istilah klinis disebut juga Diagnosis Ganda
pada pasien ketergantungan NAPZA dan terdapat bersama2 dgn ggg psikiatri lain secara independen
9/12/15
21
DETOKSIFIKASI :
Suatu proses dimana seorang individu yg ketergantungan fisik thdp zat
psikoaktif ( opioida ) , dilakukan pelepasan zat psikoaktif tersebut
secara tiba2 atau secara sedikit demi sedikit.
REHABILITASI MEDIK :
Suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan secara utuh dan terpadu
melalui pendekatan medis, agar penyalahgunaan NAPZA yg menderita
ketergantungan dapat mencapai kemampuan fungsional seoptimal
mungkin
REHABILITASI PSIKOLOGIS :
Suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan secara utuh dan terpadu mll
pendekatan psikologis agar penyalahgunaan NAPZA yg menderita
ketergantungan dapat mencapai kemampuan fungsional seoptimal
mungkin
REHABILITASI SOSIAL :
Adalah suatu proses kegiatan pelayanan rehabilitasi mell pendekatan
sosial agar penyalahgunaan NAPZA yg menderita ketergantungan
dapat mencapai kemampuan fungsional seoptimal mungkin
9/12/15
22
Latar berlakang individu menyalahgunakan zat

psikoaktif :
1. Faktor Individu :
1. Ingin tahu dan ingin mencoba
2. Tidak bisa menolak ajakan teman
3. Low self esteem
4. Low self confidence
5. Sikap memberontak terhadap peraturan
6. Identitas diri yang kabur
7. Mengalami depresi dan atau cemas
8. Lambang keperkasaan
9/12/15
23
2. Faktor lingkungan
1. Komunikasi dengan orang tua kurang efektif
2. Orang tua dominan atau otoriter
3. Teman sekelompok/ sebaya yang pengguna
4. Lingkungan sekolah yg kurang tertib
5. Fasilitas sekolah yang minim
3. Faktor tersedianya zat psikoaktif
- Mudah mendapatkan ilicit drug
9/12/15
24
Pemeriksaan dan Diagnosis

1. Sikap mental dokter terhadap pasien harus positif, agar
terbina hubungan px-dr keluarga dengan baik
2. Observasi sikap Px saat diperiksa
3. Anamnesis :
a. Riwayat penyalahgunaan zat
a. Zat apa yang dipakai
b. Kapan mulai dan terakhir menggunakan
c. Cara penggunaan
d. Gejala intoksikasi / Over dosis (OD ) atau putus zat
e. Alasan penggunaan
f. Jumlah dan frekwensi penggunaan sehari
9/12/15
25
Pemeriksaan dan Diagnosis lanjutan......

3. Anamnesis : lanjutan..
b. Riwayat psikososial Px
a. Pendidikan / pekerjaan
b. Hubungan keluarga / sesama teman
c. Keadaan keluarga
d. Riwayat kriminal / ditahan polisi/ penjara yang
berkaitan/bukan dgn penyalahgunaan zat
e. Riwayat seksual; sosioekonomi; spiritual
f. Kepribadian pramorbid
4. Pemeriksaan fisik: termasuk pemeriksaan fisik umum, needle
track( bekas suntikan )
9/12/15
26
Pemeriksaan dan Diagnosis lanjutan......

5. Pemeriksaan laboratorium :
Toksikologi
LFT, RFT
HIV/AIDS
Lain2 sesuai dengan kebutuhan
Psikotes; MMPI
6. Komorbiditas :
- Psikiatrik : Skizofrenia; Bipolar; RM; Gangg Kepribadian ;
Gangguan Tingkahlaku
- Non Psikiatrik : HIV/AIDS; HepC/B; TB pulmonal/extra
pulmonal; Moniliasis
9/12/15
27
Diagnosis Banding
Skizofrenia
Gangguan Waham Organik
Gangguan Halusinasi Organik dll
Penyulit / Komplikasi
1. Overdosis
2. HIV/AIDS
3. Hepatitis
4. Dermatitis
5. Selulitis
6. Anemia
7. Thrombophlebitis
8. Lain2 ?
9/12/15
28
Penatalaksanaan
Proses Penatalaksanaan secara umum :
1. Asesmen
2. Diagnosis
3. Detoksifikasi
4. Rehabilitasi
5. Resosialisasi
Khusus Narkotika :
6. Asesmen
7. Diagnosis
8. Terapi Substitusi ( Harm Reduction )
9. Detoksifikasi
10. Rehabilitasi
11. Resosialisasi
9/12/15
29
Contoh Zat psikoaktif :

Zat Psikoaktif terdiri dari :
Narkotika : Opioid; Kokain; Ganja; Buprenorfina
Psikotropika : Gol. Amfetamin; Gol Benzodiazepine; Gol
Lisergida ( LSD ), Fensiklidina, Metakualon
Gol. Opioida merupakan Turunan Opium dan zat sintetisnya :
Morfin,
Diasetilmorfin / Diamorfin ( Heroin, smack, horse, Putaw, PT ),
Metadon,
Pethidin,
Kodein,
Hidromorfin ( Dilaudid),
Meperidin ( Demerol ) dll
Heroin adalah jenis Opioida yg tersering disalahgunakan.
9/12/15
30
NAPZA : Cont ...

Cara pemakaian :
Snorting : dihirup mll lubang hidung
Dragon : dihisap dgn mulut mll gulungan kertas/plastik diatas
aluminium foil yg diuapkan

Puff
: dimasukkan dlm rokok tembakau
Per oral
Menyuntik secara IV atau Subcutan
Akhir2 ini pemakaian via suntikan /Intra Venous Drug Use ( IDU )
menimbulkan masalah besar akibat dampak yang ditimbulkan dari
perilaku tersebut
9/12/15
31
Narkotika :
UU RI No.22 1997 tentang Narkotika Saat ini sudah
direvisi menjadi UU RI No. 35 2009 tentang Narkotika, terdiri
atas 3 gol. termasuk
Tanaman Ganja,
Opioida
Psikotropika Gol. I dan II pada UU RI No. 5 1997 tentang
Psikotropika
9/12/15
32
OPIOID
Tanaman Papaversomniverun : 20 alkaloid opium a.l morfin
Opioid : Narkotik sintetik contoh heroin, kodein, dilaudid,
meperidin, methadon dll
Antagonis : Nalokson, naltrekson, nalorfin, apomorfin
Campuran a/antagonis : Pentazocin, buprenorfin
Reseptor : Reseptor u- opiat : mengatur analgesik, depresi
pernafasan, Konstipasi dan
adiksi
Resptor K-opiat : analgesia, diuresis, sedasi
Resptor gamma-opiat : analgesia
9/12/15
33
OPIOID
Intoksikasi :
Perilaku maladaptif : euforia diikuti apati, disforia,
retardasi psikomotor, Ggg pertimbangan, fungsi sosial
& pekerjaan
Konstriksi pupil, mengantuk, cadel, ggg atensi, daya
ingat, koma
Putus Opioid :
Akibat Stop, penurunan dosis, pemberian antagonis
Setelah 6 8 jam stop, puncak hari ke 2-3, hilang 7-10
hari
Gejala Sakaw : disforik, mual/mules, muntah, diare,
nyeri otot/sendi2, lakrimasi, rhinorea/pilek, keringat,
piloereksi, demam, insomnia, menguap.
9/12/15
34
KOMORBIKDITAS MEDIKO-PSIKIATRIK
OPIOID
90% penyalahgunaan opioid memp. Dual diagnosis
psikiatrik. Yg sering: depresi berat, keprib. Antisosial,

penyalahgunaan alkohol
Percob bunuh diri 15%
Delirium intoks opioid akibat dosis tinggi /dicampur
zat lain, cedera otak
Psikosis opioid akibat dosis tinggi mirip Skiz.
Ggg afek. Akibat intoks, bersif manik, depresi atau
campuran
9/12/15
35
KOMORBIDITAS MEDIKO-PSIKIATRIK
OPIOID
Ggg tidur hipersomnia dan ggg. seksual impotensi
Hepatitis dan AIDS krn transmisi virus akibat IVDU
Sepsis, emboli, tromboflebitis,oedema paru,
endokarditis, osteomyelitis
Trias klinis : pinpoin pupil, depresi pernaf., koma
ditambah hipotermia, hipotensi, bradikardia berakhir
dgn kematian krn OD
9/12/15
36
OPIOIDA :
TANDA2 DAN GEJALA KLINIS
Intoksikasi Opioida :
Penekanan SSP : sedasi, penurunan kesadaran sampai
delirium
Menurunnya motilitas GI konstipasi
Depresi pernafasan,
Bicara cadel
Hipotensi Ortostatik
Bradikardia
Miosis sampai pinpoin pupil
Kejang ( saat OD )
9/12/15
37
Keadaan putus Opioida :

Ngantuk, pilek, bersin, lakrimasi, dilatasi pupil, piloereksi,
takikardia, hipertensi, RR meningkat, Mual, muntah diare,
suhu badan meningkat, insomnia
Craving/Sugesti
Ansietas, gelisah, mudah tersinggung, mialgia, arthralgia,
sakit dan keram perut, anoreksia, tremor dan kejang2 kecil
9/12/15
38
Penatalaksanaan
Intoksikasi Opioid :
Termasuk kasus kedaruratan medik
Periksa Vital Sign
A/ riwayat pakai sec. Lengkap: frek., jumlah dan cara
pakai, terakhir pakai. campur alkohol, ganja, derivat
amfetamin ?
Bila ada tanda2 OD, Px dirawat di ICU.
Lakukan Naloxon Challenge test
Observasi 24 jam untuk menilai tanda2 vital.
Motivasi untuk ikut program Rehabilitasi
9/12/15
39
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
Putus opioida / Withdrawal opioida

Termasuk kasus kedaruratan Psikiatri
Tujuan : mengurangi penderitaan klien, mencegah komplikasi medik
Metadon. Merup. Standar terapi di banyak negara substitusi opioida.
Dosis awal 20 40 mg/hari, dapat ditingkatkan 5 10 mg selama 7 10
hari berikut. Kemudian dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan
metadon. Atau dengan cara 10mg metadon tiap 6 jam, total dosis 40
mg/hari, dipertahankan 3 hari, kmd bisa ditambah atau diturunkan 5
mg/hari.
4. Klonidin : diberikan 0,3-0,6 mg/hari ( dosis terbagi ) dan terus
dinaikkan 0,6 -1,2mg/hr alam 1 3 hr pertama, atau 0,1 0,2 mg
klonidin tiap 3 jam max 0,8 mg/hr, bila tek drh 90/60 mmHg, klonidin
hrs distop.
5. Buphrenorphin (+Naloxon). Pemberia sublingual 2-4 mg1X/hr. Hari ke
II 6-8 mg/hr. Tapi sering disalahgunakan dgn cara iv. Pengawasan harus
ketat.
9/12/15
40
Terapi simptomatis
Rasa sakit dapat dikurangi dengan analgetika, : tramadol, asam
mefenamat, metampiron dll
Insomnia : hipnotika spt estazolam, triazolam, b
Nitrazepam, Zolpidem, clozapin dll
Diare : imodium dan sejenisnya
Mual/muntah : sulpirid 25 -50 mg 3x sehari, SA, Papaverin,
Buscopan dll
Cicatrix baru : thrombophob, lasonil jelly
Terapi pemeliharaan /rumatan
Agonis opioida spt Metadon, LAAM ( levacetylmetadol )
Campuran agonis-antagonis spt buphrenorphin
Antagonis opioida spt naltrexon
9/12/15
41
KANABIS
Cannabis sativa, mariyuana, ganja. Eksudat resin daunnya

disbt hashish
Intoksikasi :
Perilaku maladaptif : ggg koordinasi psikomotor, euforia,
cemas waktu terasa berjalan lambat
Mata merah, nafsu makan meningkat, mulut kering,warna2
jadi lebih terang
Depersonalisasi/derealisasi
9/12/15
42
KANABIS
Psikosis Kanabis
Jarang terjadi, kadang ide2 paranoid
Amotivational syndrome
Pramorbid Skiz. ( diintensifkan )
Kecemasan kanabis
Pada pemula
Akibat intoks.
Bisa timbul serangan panik
9/12/15
43
KANABIS
Selain gej. Psikiatrik diatas: perilaku maladaptif, cemas,
psikosis
Komplikasi medik : Bronkhitis, sinusitis, faringitis, palpitasi,
sering terserang infeksi, daya tahan imunitas turun,
Penurunan hormon : testosteron, pertumbuhan, prolaktin
9/12/15
44
GANJA :
TANDA2 DAN GEJALA KLINIS
Intoksikasi ganja :
9/12/15
Rasa waktu berjalan lambat, apatis dan bingung

Perasaan melambung
Depersonalisasi, derealisasi
Tampak seperti orang tolol/bego
Daya nilai realita terggg.
Hal.audit/optik
Konsentr. Terggg, mengantuk seperti mimpi
Nafsu makan meningkat
Tremor
Mulut kering
Gelisah
Mata merah
Ataksia
45
Keadaan putus ganja :

Insomnia
Mialgia
Depresi, bingung
Menguap
Fotofobia canabis craving
Cemas, gelisah, mudah tersinggung
Mual, nafsu makan menurun, diare, kehilangan bb.
9/12/15
46
Penatalaksanaan
Intoksikasi ganja :
Umumnya tak perlu Farmakoterapi. Terapi suportif dengan
talking down
Tempatkan px di ruang tenang
Jarang menyebbkan kematian
Tak ada pengobatan khusus : cemas dengan anticemas. Bila
ada gejala psikotik bisa diberi antipsikotika.
Motivasi klien mau ikut program rehabilitasi
Keadaan Putus Ganja :
Kondisi klinis umumnya ringan dan akan menghilang dgn
sendirinya dlm waktu bbrp hari
Motivasi pasien agar mau ikut program rehabilitasi.
9/12/15
47
Kokain
Merup. zat adiktif stimulans thdp SSP
Asal zat : tanaman Erythroxylon Coca
Nama populer : Coke, Snow birds, Charlie, Crack, Nose
Candy
Bentuk sediaan :
Kokain murni ( freebase ) : serbuk
Kokain yang dicampur berbagai zat lain, mis. : Heroin
Cara pakai :
Snorting
Disuntikkan
Merokok
9/12/15
48
KOKAIN
Zat yang paling adiktif dan berbahaya

Pecandu : laki2 2X> wanita, kulit hitam>>
Efek klinis : inhibisi re-uptake DA (utama), NA, Serotonin
Intoksikasi dan putus zat : gejala mirip dgn amfetamin
Mekanisme kerja :
Kokain bekerja pada NT Katekolamin pada synaps
Adrenergik denganmeningkatkan pelepasan dan
menurunkan reuptake
Secara iv atau dihisap spt rokok memberi efek dalam 1
2, sedangkan secara oral atau absorbsi via mukosa , efek
timbul dalam 20-30 kmd
9/12/15
49
KOKAIN : TANDA2 DAN GEJALA KLINIS

Intoksikasi kokain :
Dilatasi pupil/midriasis - Tremor - Berkeringat - Mual,
muntah
Selera makan menurun - Halusinasi visual / taktil
Nyeri dada
- Takikardia
Tekanan darah naik
- Aritmia
Over dosis : kejang, koma dan kematian
Penilaian realita kurang wajar, ggg fungsi sosial / pekerjaan
Meningkatnya kewaspadaan dan aktivitas, bergerak terus
menerus, memaksakan kehendak dan banyak bicara ( agitasi
psikomotor )
Meningkatnya percaya diri
Euforia/disforia
Waham paranoid
9/12/15
50
Keadaan Putus Kokain
Keletihan / Fatigue
Bradikardia
Insomnia atau Hipersomnia
Perasaan disforik yang menetap > 24 jam
Agitasi psikomotor
Ide2 bunuh diri dan paranoid
Mudah tersinggung / iritabel
Depresi
Craving
9/12/15
51
KOKAIN
Sering : depresi berat, bipola II, ggg siklotimik, ggg antisosial
Kongesti hidung, ulserasi muc.hidung hingga perforasi septum
nasi
Kerusakan sal. Bronkhial dan paru ( cara merokok )
HIV, Hepatitis C ( cara IVDU )
Komplikasi terberat : infark serebral nonhemoragik / he
moragik, epileptik dan infark myocard, aritmia, kardiomyopati, depresi pernafasan
Delirium intoks. Krn kokain dosis tinggi, atau dicampur
amfet., opioid, alkohol, kelainan otak.
9/12/15
52
KOKAIN
Ggg psikotik : waham paranoid dan halusinasi sekitar 50%
Ggg afektif : hipomanik dan manik pada intoks. Dan depresi
pada putus kokain
Ggg kecemasan : cemas menyeluruh pada intoks, dan GOC,
ggg panik, fobia pada putus kokain
Disfungsi seksual sebagai aprodisiak, lama2 impotensi
Ggg tidur : insomnia pada intoks, hipersomnolensia pada putus
kokain
9/12/15
53
Penatalaksanaan
Intoksikasi Kokain
Tempatkan klien di tempat tenang
Periksa tanda vital dan fisik lainnya
Atasi kelainan fisik akibat kokain :
Demam beri antipiretika
Takikardia dan hipertensivdiberikan beta blocker propanolol atau
klonidin
Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, ggg respirasi, ggg
jantung merupakan indikasi rawat di ICU
Pertimbangkan MRS untuk detoksifikasi
Bila terjadi agitasi, agresif dan membahayakan lingkungan atau delusi
berikan derivat Bz ringan mis. lorazepam 1 2 mg oral, atau
oksazepam 10 30 mg oral dan dapat diulangi sesudah 1 jam
Persiapkan klien utk menghadapi keadaan putus kokain
Motivasi klien ikut program rehabilitasi
9/12/15
54
Keadaan putus kokain

Pastikan apakah ada resiko bunuh diri ? MRS
Beri ketenangan dan penjelasan kpd klien bahwa gejala akan
mereda dalam 1 2 minggu
Evaluasi apakah klien mengalami ggg psikosis
Terapi psikofarmaka :
Agitasi berat sampai perilaku maladaptif dapat diberi gol.
Bz. Seperti Estazolam 0,5 1 mg oral, Oksazepam 10 30
mg oral atau lorazepam 1 2 mg oral
Anti depresiva dapat diberikan bila ada gejala depresi
menetap yang umumnya terjadi 2 minggu setelah
penggunaan kokain dihentikan
Motivasi klien untuk ikut dalam program rehabilitasi
9/12/15
55
Setiap bahan, baik alamiah

maupun sintetis,
PSIKOTROPIKA
UU No 5/1997
Menggg
kesehatan dan
menimbulkan
masalah sosial
Mempunyai manfaat untuk

pengobatan dan/atau tujuan
ilmu pengetahuan
tetapi dapat menimbulkan

kecenderungan untuk
disalahgunakan
Golongan I, II, III dan IV
9/12/15
56
Psikotropika
Obat/Zat yang bekerja pada/ mempengaruhi

fungsi Psikik, kelakuan atau pengalaman
( WHO 1966 )
Anti Psikotika
Anti Ansietas
Anti Depresan
Psikotogenik
9/12/15
57
Anti
Psikotika
Tipikal : Chlorpromazin, Trifluoperazin, Haloperidol

Atipikal : Clozapin, Risperidon, Aripiprazol, Olanzapin
Anti
Ansietas
Gol. Benzodiasepin : Alprazolam, Clobazam, Diazepam

Gol Non Bzd : Barbiturat, Meprobamat, Buspiron
Anti
Depresan
Gol MAOI : Aurorix

Gol Trisiklik : Ami/Imipramin
Atipikal: SSRI : Fluoksetin SNRI :Duloksetin/Venlafaksin
Psikotoge
nik
ATS : Met/Amfetamin , MDMA

Halusinogen : Psilosibin, LSD, thener,
Meskalin, Fensiklidin
Tidak semua Psikotropika masuk dalam UU No 5 Psiktropika

9/12/15
58
UU No. 5/1997 tentang PSIKOTROPIKA ( sebelum perubahan)
GOL I . al. :
MDMA,LISERG
ID, Psilosibina,
Meskalina,
Metkatinona.
Katinona
26
Hanya untuk
research/kepentingan
ilmu pengetahuan
9/12/15
GOL II. al. :

Amfetamin,
Fensiklidin,
Sekobarbital,
Metilfenidat.
Metamfet.
Metakualon
14
GOL III . al.:

Buprenorfin,
Flunitrazepam,
Pentobarbital,
Siklobarbital,
Pentazosin
Amobarbital
9
GOL IV. al. :

Alprazolam,
Bromazepam,
Diazepam,
Nitrazepam,
Fenobarbital
Klobazam
60
Untuk kepentingan medis / pengobatan dan

ilmu pengetahuan
59
UU No. 5/1997 tentang PSIKOTROPIKA ( sesudah perubahan)
GOL I
GOL II. al :
Sekobarbital,
Metilfenidat
0
2
Hanya untuk
research/kepentingan
Ilmu pengetahuan
GOL III . Al :
Flunitrazepam,
Pentobarbital,
Siklobarbital,
Pentazosin,
Buprenorfina
8
GOL IV. Al :
Alprazolam,
Bromazepam,
Diazepam,
Nitrazepam,
Fenobarbital
60
Untuk kepentingan medis / pengobatan dan

Ilmu pengetahuan
UU No 5/1997 ttg Psikotropika UU N0 35/2009 ttg Narkotika

Katinone dan 25 zat lain dari Golongan I dan 12 zat dari golongan II,
Buprenorfina dari gol III.
9/12/15
60
GOL II. al :
Metadon,Mor
fin,Petidin,
fenazosina, tebain
87
GOL I. al. :
Opium, Kokain,
Heroin, Ganja
26
GOL III. Al. :

Kodein,
Dihidrokodein
3
GOL I. al. :
Opium, Kokain, Heroin, Ganja,
Katinona,Liser gid,
MDMA,Metamfe tamin,
Psilosibin, Am fetamin,
Fensiklidina
65
9/12/15
GOL II. al :
Metadon,
Morfin, Petidin.
Oksikodon,
fenazosina,
tebain
86
GOL III. Al. :

Kodein,
Buprenorfin,
Etilmorfin,
Dihidrokodein
14
61
AMFETAMIN
Simpatomimatik, stimulansia.
Amfetamin klasik D-Amf.Metamfet. Metilfenidat bekerja
utama di sistem DA-ergik
Amfetamin racikan : MDMA, MMDA, MDEA, DOM bekerja
di sistem DA ( energi) dan 5HT ( halusinogen)
Intoks. Amfet. Mirip intoks. Kokain (DSM III & IV)
Perilaku maladaptif berupa euforia, tegang,kewaspadaan
ber>>, kecemasan kemarahan, segera/ selama pemakaian
Takikardi, bradikardi, dilatasi pupil, hiper/hipotensi,
keringat> menggigil, mual muntah, agitasi/retard
psikomotor, aritmia, kejang sampai koma
9/12/15
62
AMFETAMIN
Putus Amfetamin : mood disforik, kecemasan, gemetar,
depresi disertai ide bunuh diri
Fisiologis : kelelahan, insomnia/hipersomnia, nafsu makan
meningkat, mimpi menakutkan, agitasi.retardasi psikomotor
9/12/15
63
AMFETAMIN : TANDA2 DAN GEJALA KLINIS
Intoksikasi Amfetamin
Berkeringat dan kedinginan,
Mulut kering, rasa metalik,
Dilatasi pupil
Pusing, kejang, diskinesia, distonia,
Takikardia, bradikardia , Aritmia,
Tekanan darah naik/turun
Bila OD, dpt terjadi kejang, depresi pernapasan, koma dan
kematian.
Euforia sampai manik atau campuran
Kewaspadaan berlebih
Kecemasan, ketegangan atau kemarahan
Ggg fungsi sosial atau pekerjaan.
9/12/15
64
Putus Amfetamin
Keletihan /fatigue
Tidur berlebihan
Kelaparan yang hebat
Insomnia dan hipersomnia
Reaksi kecemasan
Depresi
Agitasi psikomotor
Craving
9/12/15
65
AMFETAMIN
Delirium : akibat pemakaian dosis tinggi, terus-menerus, atau
kombinasi dgn zat lain, atau ada cedera otak
Psikosis : mirip Skizof. Paranoid, tapi disini > menonjol hal.
Visuil, afek serasi, hiperaktivitas, hipersksualitas, sedikit ggg
proses berpikir, Skiz. Afek datar dan alogia
Ggg afek : pada Intoks. Afek manik/campuran. Pd putus zat :
afek depresi
Ggg. Kecemasan: pd Intoks /Putus zat berupa panik, GOC,
fobia
Disfungsi seksual : awalnya untuk meningkatkan potensi
seksual, lama2 menyebabkan impotensi dan disfungsi seksual
9/12/15
66
Penatalaksanaan
Intoksikasi Amfetamin
Tempatkan Px di ruang tenang, Hindarkan dari stimulasi
berlebih
Terapi simptomatis :
Suhu tubuh meningkat, dgn selimut dingin(cooling
blankets)
Hipertensi/takikardia diberikan beta blocker/propanolol
atau klonidin
Kejang2 diberikan diazepam intravena
Agitasi beri Bz
Bila tak teratasi beri antipsikotika
Motivasi untuk ikut program rehabilitasi
9/12/15
67
Penatalaksanaan lanjutan......
Keadaan Putus Amfetamin
Pastikan adakah resiko bunuh diri
Sebaiknya rawat inap
Terapi psikofarmaka :
Agitasi berat bahkan sampai gej. Psikosis, berikan
antipsikotika
Agitasi ringan sampai sedang berikan gol. Bz
Gejala depresi berikan antidepresiva
Motivasi klien agar mau ikut program Rehabilitasi
9/12/15
68
ALKOHOL
Minuman dengan nama kimiawi Etil-alkohol atau etanol
Lazim disebut minuman keras contoh : Bir,Wisky, Vodka,
Brandy, Kognag, Anggur. Minuman tradisional spt Brem, Ciu,
Tuak, Arak dll
Peraturan MenKes no 86/menkesPer/IV/77 Menggolongkan
minuman beralkohol menjadi :
Gol. A : kadar etanol 1 5 % ( bir, sandy )
Gol. B : kadar etanol 5 20 % ( anggur )
Gol. C : kadar etanol 20 55 % ( Whisky, Brandy )
9/12/15
69
Intoksikasi Alkohol
Gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, afektif dan
perilaku, daya nilai terggg.
Perasaan / afek emosi labil, perilaku agresif, fungsi sosial
dan pekerjaan terggg.
Intoksikasi ringan :
Euforia, cadel ( disartria ) drowsiness, nistagmus, ataksia,
hipoglikemik.
Intoksikasi berat ;
Stupor, koma, kejang, hipotermia, berhentinya pernafasan,
bradikardia, hipotensi
Intoksikasi sangat berat :
Koma dengan refleks2 negatif dan bahkan tanpa aktivitas
EEG
9/12/15
70
Putus Alkohol :
9/12/15
Fatigue
tremor
Insomnia
Delirium Tremens
Mual, muntah
berkeringat
Hipertensi
Halusinasi, Ilusi
Agitasi psikomotor
Kejang
Iritabel
Craving
Cemas, depresi
Hipokalemia/magnesia
Muka dan Konjungtiva merah
71
ALKOHOL
Intoksikasi Alkohol :
Perilaku maladaptif yg berkembang selama/segera setelah
minum.
Gejala2 : cadel, inkoordinasi motorik, nistagmus, ggg.
Atensi dan daya ingat, stupor sampai koma krn depresi
pernafasan
Putus Alkohol :
Gejala2 : hiperaktiv. Otonomik (keringat, palpitasi), tremor,
insomnia,mual, muntah, hal/ilusi optik/aud./taktil, agitasi
psikomotor, kecemasan
Keadaan kronis : Kelelahan, malnutrisi, depresi dll.
9/12/15
72
ALKOHOLIK
Delirium : akibat intoks / putus alkohol
Delirium Tremens : Putus alkohol timbul 1 minggu setelah
asupan alkohol terakhir. Bahaya kematian 20% karena
komplikasi pneumonia, peny. Ginjal, insuff. Hati, gagal
jantung.
Demensia : masih kontroversial ?
Ggg Amnestik : biasanya Amnesia jangka pendek, jarang < 35
thn
Sindrome Wernicke dan Korsakoff ( Ggg Amnestik Alkohol ):
Sind Wernicke > akut, sifat reversibel bila diterapi adekuat.
Sindr. Korsakoff sifat kronis kesembuhan 20%, dikenal
Ensefalopati Korsakoff
9/12/15
73
Sindrom Wernicke ditandai oleh adanya :

Ataksia ; Ophthalmoplegia; Nystagmus; Kebingungan;
Gangguan daya ingat jangka pendek
Disebabkan oleh defisiensi Vitamin B1 (Thiamin ) akibat
konsumsi Alkohol dalam waktu lama
Sindrom Korsakoff ( Ggg Amnestik Alkohol )
Disebut juga : Demensia Korsakoffl ; Psikosis Korsakoff;
Sindrom Amnesia Konfabulasi
Ditandai oleh adanya
Apatis; Ataksia; Konfabulasi; Amnesia
Antero/Retrograde; Tremor; Paralisis otot2 orbita; ggg
memori berat
Disebabkan oleh defisiensi Vitamin B1 di otak akibat
penyalahguna alkohol kronis atau malnutrisi berat
9/12/15
74
ALKOHOLIK
Psikosis ( Alkohol induced psychotic disorder), timbul
sebelum selama intoks atau sesudah putus alkohol. Gej utama
waham, halusinasi, kecemburuan patologis.
Ggg. Afektif : Bisa manik, depresi atau campuran
Ggg. Kecemasan, berupa cemas menyeluruh, serangan panik,
GOC, Fobia.
Didalam cairan serebrospinalis metabolit Dopamin ( homova
nelic acid ) dan GABA yang rendah.
9/12/15
75
Penatalaksanaan
Intoksikasi Alkohol :
9/12/15
Tempatkan klien di ruang tenang

Periksa VS dan tanda fisik lainnya
Perhatikan A,B,C,D : Airways, Breathing, Circulation, Drugs
Pertahankan Airways bila perlu dengan pernafasan buatan
Atasi koma, hipotensi, hipotermia
Kuras lambung dengan emetika ( konsumsi alkohol banyak < 30 ),
norit 60 100 mg per oral ( kalau perlu personde )
Kejang diberi diazepam5 10 mg im/iv pyridoksin 100mg/hari, asam
folat 1 mg/hari, as. Askorbat 100 mg 2dd
Berikan dextrose 50 100 mg iv, bila hipoglikemia,
Agitatif atau perilaku psikotik berikan haloperidol 5 10 mg im
Gelisah dan cemas beri lorazepam, alprazolam, klobazam
Motivasi agar mau ikut program rehabilitasi
76
Penatalaksanaan
Putus Alkohol
Berpotensi kegawatan, klien harus dirawat inap

Tempatkan di ruang tenang
Pantau tanda2 vital dan kondisi elektrolit serta cairan tubuh
Obat antipsikotika gol. Phenotiazine spt CPZ tidak boleh
diberikan karena menurunkan ambang kejang
Motivasi klien untuk ikut rehabilitasi
9/12/15
77
Sedativa - hipnotika
Termasuk Sedativa-hipnotika : Paraldehide, Kloral hidrat,
Karbamat, Metakualon, Glutetimide, Barbiturat dan Bz
Yang paling sering digunakan praktek kedokteran : gol.
Benzodiazepin (Bz) dan yang jarang : barbiturat
Bz yg tersering disalahgunakan : Alprazolam, Lorazepam
Nama jalanan : MG, BK, Rohip, Lekso, Nipam dll
Keadaan putus sed-hip merup. St keadaan gawat darurat
medik krn dapat terjadi kejang, delirium, dan kematian bila
tidak diobati , sehingga harus rawat inap
Cara pakai : oral, jarang parenteral
Mekanisme kerja :
Merupakan CNS Depresan
Bz berikatan dengan tempat spesifik reseptor GABA yang
menyebabkan aktivasi saluran iin klorida kedalam neuron.
9/12/15
78
SEDATIVA - HIPNOTIKA : TANDA2 DAN GEJALA KLINIS
Intoksikasi sedativa-Hipnotika
Bicara cadel
- Inkoordinasi
Nistagmus
- Ataksia
Konstriksi pupil
Pernafas. lambat/cepat tapi dangkal
Kulit berkeringat dan teraba dingin
Tekanan darah turun dan nadi lemah dan kecil
Afek labil
agresif
Iritabel
Ggg pemusatan Perhatian
Ggg daya ingat dan daya nilai
9/12/15
79
Putus Sedativa-Hipnotika
9/12/15
Keletihan
Mual, muntah
Takikardia / bradikardia
Tekanan darah meningkat
Anoreksia
Hipotensi Ortostatik
Hiperrefleksia
Berkeringat
Kejang
Delirium
Tremor kasar pada tangan, lidah, kelopak mata
Ansietas
Depresi
Iritabel
Halusinasi visual
80
Penatalaksanaan
Intoksikasi Sedativa-Hipnotika
Tempatkan klien di tempat tenang
Periksa tanda2 vital dan fisik lainnya
Pada dasarnya terapi bersifat simptomatis dgn tujuan
mencegah tejadinya depresi pernafasan dan menjaga fungsi
CV berjalan tetap baik
Bila penggunaan oral tidak > 6 jam, bisa kumbah lambung
Kendorkan pakaian agar jalan nafas lancar, beri oksigen
dan pernafasan buatan bila perlu
Motivasi untuk ikut program rehabilitasi
9/12/15
81
Penatalaksanaan
Putus Sedativa-Hipnotika
Bila dosis pakai diketahui, tidak ada komplikasi medik
atau psikosis, dapat rawat jalan dgn penurunan dosis
perminggu
Dengan rawat inap penurunan dosis dapat dilakukan lebih
cepat
Pada ketergantungan Bz dgn dosis terapetik yg dianjurkan
pabrik selama > 1 bulan, maka detoks dgn rawat jalan,
dosis diturunkan secara bertahap dalam 4 minggu
Bila dosis ekwivalen dgn 40 mg diazepam /hari selama
lebih dari 8 bulan, maka penurunan dosis adalah 10%
setiap hari dan harus dirawat inap.
9/12/15
82
Kepustakaan
Bag./SMF Ilmu Kedokteran Jiwa; 2004; Pedoman Penggolongan
Diagnose dan Terapi; edisi III; RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Dirjen Kesehatan Jiwa Depkes RI; 1993; PPDGJ III; Depkes RI
Dirjen Yanmed Depkes RI; 2000; Pedoman Terapi Pasien
Ketergantungan Narkotika dan Zat Adiktif Lainnya
Maramis WF dan Maramis AA; 2009; Catatan Ilmu Kedokteran
Jiwa; Ed 2; Airlangga University Press
Sadock BJ and Sadock VA; 2007; Kaplan & Sadocks Synopsis of
Psychiatry; 10th ed; Lippincott Williams & Wilkins
9/12/15
83

2x Penyalahgunaan Zat Psikoaktif Dan Adiksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2x Penyalahgunaan Zat Psikoaktif Dan Adiksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gangguan mental dan perilaku akibat

penyalahgunaan zat psikoaktif

Oleh : Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya

Bentuk bubuk, umunya

Bubuk kristal, hisap dgn

Pil ditelan, di Diskotik /

Daun kering, dilinting,

Bubuk putih, disuntik,

Pil penenang, ditelan

Bbg jenis pil tanpa tujuan

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Adiksi berasal dari bahasa Inggris Addiction yang berarti ketagihan

Jadi penyalahgunaan Napza belum tentu menderita ketergantungan.

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

PENYEBAB PENYALAHGUNA NAPZA

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Macam macam Zat Adiktif

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

GOL III. Al. :

GOL III. Al. :

Berdasarkan klasifikasi kerjanya maka Napza dibagi menjadi :

Kanabis ( dosis tinggi )

Kanabis (dosis rendah) Kafein

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Gangguan mental dan perilaku akibat

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

HIV/AIDS , Heps B dan C

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Batasan dan Pengertian-pengertian :

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

GEJALA PUTUS ZAT :

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Latar berlakang individu menyalahgunakan zat

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Pemeriksaan dan Diagnosis

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Pemeriksaan dan Diagnosis lanjutan......

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Pemeriksaan dan Diagnosis lanjutan......

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Contoh Zat psikoaktif :

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

NAPZA : Cont ...

aluminium foil yg diuapkan

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )

Dr. Fattyawan Kintono Sp.KJ. ( K )