PERMOHONAN BEASISWA.............................

Kepada:
Yth. Rektor IAIN Tulungagung
C.q. Bagian Akademik dan Kemahassiswaan
Di tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ..............................................................................................

NIM

: ..............................................................................................

Tempat/Tgl lahir

: ..............................................................................................

Jurusan

: ..............................................................................................

IP Semester

: ..............................................................................................

IPK

: ..............................................................................................

Hafal

: (Khusus diisi untuk beasiswa tahfidz)

Semester

: ..............................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................

Berdasarkan
Nomor:

dari

.............................................

pengumuman
tantang

IAIN

Tulungagung

Beasiswa......................................,

maka

dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa................................. . sebagai bahan

pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.

Foto Copy KHS (semester satu s/d terakhir) yang disahkan oleh Dosen Wali Studi
Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Foto Copy bukti pembayaran SPP Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015
Surat Keterangan Kurang Mampu dari Desa/Kelurahan (Khusus untuk Beasiswa
Miskin Berprestasi)

Demikian surat permohanan ini, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Tulungagung, Maret 2015
Mengetahui,
Wakil Dekan III

Wali Studi

Mahasiswa

..................................

..............................

..............................

NIP.

NIP. ......................

NIM: .....................

......................