Anda di halaman 1dari 17

Laporan Jaga Malam

S T A S E A N E S T ES I C E M PA KA P U T I H
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
J A KA R T A
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny LM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 29 tahun
No. RM
: 201XXXXXX
Agama
: Islam
Alamat
: Galur, Jakarta
Dirawat
: Pav An-Ni
Dr Pengampu : dr H A. Rauf SpOG
Dr Anestesi
: dr Januar SpAn
Jenis Anestesi : Anestesi Spinal

ANAMNESA
Keluhan Utama

Keluar cairan dari vagina sejak 6 jam yang lalu


Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita usia 29 tahun hamil anak pertama dengan


usia kandungan 32 minggu mengeluh keluar cairan dari
vagina berwarna bening, berbau agak asam sejak 6 jam
yang lalu. Cairan keluar cukup banyak dan merembes ke
hampir seluruh bagian bawah baju pasien. Pasien
menyangkal adanya keluar darah pada vagina,perut terasa
mules-mules dan merasa adanya gerakan dalam perutnya.
Riwayat kehamilan sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)
Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat Operasi:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 104 x/mnt, reguler, kuat
angkat, isi dan tegangan cukup
Suhu
: 36,7 0C ; suhu aksila
Pernafasan
: 24 x/mnt

Generalisata
Kepala : Dalam batas normal
Mata
: RC +/+ isokor 3mm, CA-/- SI-/Telinga : Normotia, sekret -/Hidung : simetris, rhenorea -/-, deviasi septum nasi -/Mulut
: mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela
iga (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Batas atas ICS II linea sternal sinistra

Batas kanan ICS IV linea parasternal dekstra


Batas kiri, ICS V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Perut cembung
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+) lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+), DJJ 142x/m

Punggung
Simetris, tidak ada kelainan
Anggota gerak
Ekstrimitas Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik +/+, edema -/Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik +/+, edema
-/-

Genital
Terpasang cateter isi 100 cc warna kuning jernih, darah (-)

Hasil Laboratorium
Hb : 11,7 gr/dl
Ht : 34%
Lekosit : 12,7 103/uL
Trombosit : 350 103/uL
Pt : 8,7
APTT : 30,7
HbSAg : -

KLASIFIKASI STATUS FISIK


ASA kelas II
DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 32 minggu Kala II inpartu dengan Ketuban Pecah Dini,
RENCANA TINDAKAN BEDAH
Seksio Caesarea
RENCANA TEHNIK ANASTESI
Rencana dilakukan anastesi spinal
Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan (os belum puasa)
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

PERSIAPAN OPERASI
Izin operasi (+)
Puasa selama 6 jam sebelum operasi
Anamnesis ulang riwayat asma, alergi obat, dll
Pemasangan infus RL dan dibawa keruang operasi

Alur Anestesi
Persiapan
preanastesi

R.preOP
Telah terpasang IV line

Medikasi
Perianestesi

op Selesai

Meja OP
Pasang Tensi,
elektroda,

op Dimulai

Spinal Analgesi
(Decain+Fentanyl)

Cek Kerja Obat


Monitoring TTV & Saturasi O2

Pindah ke RR
Monitoring TTV+SaO2+Skor Aldrete

Pindah ke Ruangan

Pemberian Obat-obatan
Decoin : 10 mg
Fentanil : 0,025 mg
Katapres : 0,15 mg
Metvell : 0,4 mg
Sinto : 20 IU
Travensis : 4 mg
Invitex : 3 tab
Clopidin : 25 mg
Rativell : 30 mg

Pindahkan pasien ke ruang pemulihan

anestesi/ UPPA
Pasang tensi, SpO2, O2
Nilai

Gangguan pernapasan
(-)
Gangguan kardiovaskular
(-)
Gelisah
(+)
Keluhan nyeri
(+)
Mual-muntah
(+)
Menggigil
(-)

Nilai pulih dari anestesi


Nilai

Kesadaran

Sadar, orientasi
baik

Dapat
dibangunkan

Tak dapat
dibangunkan

Warna

Merah muda,
tanpa O2, sat
>92%

Pucat kehitaman,
perlu O2 agar sat
> 90%

Sianosis dengan
sat O2 <90%

Aktivitas

4 ekstremitas
dapat bergerak

2 ekstremitas
dapat bergerak

Tidak ada
ekstremitas yang
bergerak

Respirasi

Dapat napas
dalam
Batuk

Napas dangkal
Sesak napas

Apnu atau
obstruksi

Kardiovaskuler

Tekanan darah
berubah 20%

Berubah 20-30%

Berubah > 50%

Nilai Aldrette Score


Kesadaran 1
Warna 2
Aktivitas 2
Respirasi 2
Kardiovaskular 2

Skor > 8, Pasien dapat


dipindahkan/pulangkan
Skor< 8, Perlu ada tindakan