Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Radityo Priambodo
NIM 112011101024
Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

Gangguan Somatisasi
LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh

Radityo Priambodo
NIM 112011101024

Pembimbing

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ


dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER

2015LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal Pemeriksaan

Wetan, Jember
: 18 Agustus 2015 dan 23 Agustus 2015

Tn. H
46 Tahun
Laki-Laki
SMP
Penjual Jamu
Islam
Sudah Menikah
Jawa
Jl. Nangka, Dusun Krajan, RT 2 RW 10, Tanggul

Anamnesa
1. Riwayat Penyakit
Poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember (18 Agustus 2015)
Keluhan Utama : Perut terasa mual
Autoanamnesis Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama istri dan anak perempuan pasien ke poli psikiatri
RSD dr. Sobandi Jember dengan memakai kemeja, celana kain, dan tampak
rapi sesuai usianya.
Pasien merasa perutnya terasa mual dan pikiran yang sering melayanglayang bila melihat tulisan atau hal-hal tentang kematian. Saat melihat tulisan
tentang kematian, pasien merasa pusing, dada berdebar-debar, dan merasa
cemas. Pasien merasa saat melihat sesuatu pikiran pasien seperti menambahnambahi sesuatu hal atau beranda-andai yang perasaan ini tidak bisa
dikontrol oleh pasien. Pasien merasa bahwa dipikirannya ada suara yang
mengatakan,besok kamu mati.. besok kamu akan mati.. Suara itu timbul
sewaktu waktu hingga membuat pasien tidak bisa tidur seharian. Pasien
terkadang memikirkan hal-hal yang kurang relevan, seperti saat melihat air
masuk kedalam saluran pembuangan air, pasien memikirkan keadaan air itu
di saluran pembuangan air,apakah air didalam sana bisa bernafas? Pergi
kemanakah air tersebut? Apa air itu bisa hidup? dan pikiran lain yang tidak
bisa dilawan oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa asal mula gejala ini muncul adalah sejak
sekitar 1 bulan lalu tepatnya tanggal 22 juli 2015. Saat itu pasien sedang
duduk di halaman rumah pasien dan secara tidak sengaja saat pasien
menggerakkan lehernya terdengar bunyi krek dari leher pasien. Saat itu
pasien teringat teman dan pelanggan pasien yang meninggal tiba-tiba yang
didahului gejala serupa. Pasien merasa takut dan berkeringat dingin. Pasien
berpikir apakah hari itu pasien akan meninggal atau besok pasien akan
meninggal. Pasien merasa tubuhnya dingin dan melihat sesosok berwarna
putih yang diyakini akan menjemputnya.
Setelah kejadian itu pasien sering tidak bisa tidur, terjaga sepanjang
malam dan tidak merasa capek. Pasien sering merasa pusing, pundak terasa
kaku dan mual bila makan.
Heteroanamnesis :
Pasien dalam 1 bulan ini istirahat dirumah dan tidak bekerja. Pasien
sering mengeluh pusing, mual, tidak bisa tidur, dan merasa cemas yang
pasien saat ditanya pasien tidak memikirkan apapun.
Follow up via home visit (23 Agustus 2015)
Keluhan Utama : Kepala nggeliyeng
Autoanamnesis Riwayat Penyakit sekarang
Saat pemeriksa memfollow up perkembangan pasien, pasien sedang
tiduran di ruang tengah rumah pasien menggunakan kaos dan sarung. Pasien
mengatakan sudah bisa tertidur nyenyak dan tidak ada suara-suara yang
mengganggu pasien lagi. Pasien mengeluhkan kepala pasien nggeliyeng dan
jalan sempoyongan sehingga harus disanggah oleh istrinya. Pasien sering
meminta istri pasien untuk mengukur tekanan darah pasien menggunakan
tensimeter digital. Pasien merasa khawatir bila tekanan darahnya telah
mencapai 170.

Pasien menceritakan belum siap bila sewaktu-waktu

meninggalkan keluarga serta anak kedua pasien yang masih duduk di bangku
SMP.
Heteroanamnesis:
Istri pasien mengatakan pasien sudah dapat tertidur dan sudah merasa
enak untuk makan. Pasien merasa nggeliyeng sejak 2 hari sebelum pemeriksaan
kunjungan. Setelah mendapat obat dari poli psikiatri pasien menghentikan

pemakaian obat anti hipertensi yang didapat dari puskesmas karena pasien takut
ada efek samping bila dipakai bersamaan serta menganggap obat dari poli
psikiatri adalah obat anti hipertensi. Pasien selama ini adalah pribadi yang
cenderung tertutup dan sukar bercerita kepada istri dan anaknya. Pasien sering
bertentangan dengan anaknya yang seorang perawat karena menurut anaknya
obat-obatan medis lebih berkhasiat untuk menyembuhkan suatu penyakit
dibandingkan jamu yang dijual oleh ayahnya. Pasien cenderung diam dan tidak
ingin berdebat lebih lanjut dan menyakiti hati putrinya. Pasien juga sangat takut
bila tensinya naik.

ii.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Hipertensi (+)

iii.

Riwayat Pengobatan
- Amlodipin

iv.

Riwayat Penyakit Keluaga


- Disangkal

v.

Riwayat Sosial
1. Pendidikan
2. Status
3. Faktor Premorbid
4. Faktor Organik
5. Faktor Keturunan
6. Faktor Pencetus
7. Faktor Psikososial

: Pasien lulusan SMP


: Menikah, memiliki 2 orang anak kandung
: Kepribadian tertutup
: Hipertensi
: Disangkal
: Ingatan tentang kematian
: Hubungan pasien dengan istri dan anaknya yang

kurang komunikatif.
III.

Status Interna Singkat


1.
Keadaan Umum
Kesadaran
Tensi
Nadi
Suhu
RR
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala leher
Jantung
Paru paru
Abdomen
Ekstremitas

:
:
:
:
:

Compos mentis
170/100 mmHg
88x/menit
36,3C
20x/menit

:
:
:
:

a/i/c/d
-/-/-/S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/ves +/+, Rh -/-, Whz -/BU (+) normal

: Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada oedema di keempat ekstremitas


IV.

Status Psikiatri
KU

: Pasien tampak berpakaian seusianya, pasien tampak rapi

Kontak
Kesadaran
Afek emosi
Proses berpikir

:
:
:
:

Persepsi
Kemauan
Psikomotor
Intelegensi
Tilikan

:
:
:
:
:

dan bersih, tidak ada cacat fisik.


Mata (+) Verbal (+) relevan, lancar
Tidak berubah
Anxiety
Bentuk
: Non Realistik
Arus
: Koheren
Isi
: Preokupasi kematian
Halusinasi auditorik (+) Visual(+)
Menurun
Meningkat
Normal
6. Tilikan emosional sejati ( true emotional insight)
kesadaran emosional dari perasaan dalam diri pasien dan
orang-orang penting dalam diri pasien dimana dapat
mengubah perilaku pasien.

V.

Diagnosa
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F 45.0 Gangguan Somatisasi


: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
: I00-I99 Penyakit sistem sirkulasi
: Masalah dengan primary support group (keluarga)
: 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll

VI.
1.
2.
VII.

Diagnosa Banding :
Skizofrenia paranoid (F 20.0)
Gangguan campuran anxietas dan depresi (F 41.2)
Terapi
Farmakoterapi
- Olanzapin 10 mg tab ( 0-0-1)
- Sandepril 50 mg tab ( 0-0-1)
Psikoterapi Suportif
- Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi
kesembuhan pasien
- Memberi motivasi untuk memeriksakan diri ke poli jantung, dan
berobat rutin sesuai anjuran dokter.
- Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada
pasien
- Memotivasi pasien untuk lebih beribadah mendekatkan diri kepada
Allah.

VIII.

Memotivasi agar pasien lebih sering beraktivitas dan berolahraga


untuk menjaga kebugaran tubuh

Prognosa
ad Bonam, karena:
Premorbid : kepribadian tertutup buruk
Perjalanan penyakit : akut baik
Umur permulaan sakit : usia dewasa baik
Riwayat pengobatan : tidak ada baik
Faktor keturunan : tidak ada baik
Faktor pencetus : diketahui baik
Perhatian keluarga : cukup baik
Ekonomi : baik baik