Anda di halaman 1dari 6

Laboratorium Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Refleksi Kasus

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Disusun oleh:
Andi Amalia Nefyanti
1410029033

Pembimbing:
dr. Wahyu Adhianto, Sp. B

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Laboratorium Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD A.W. Sjahranie Samarinda
2015

STATUS PASIEN
Anamnesis
Identitas Pasien
Nama

: Ny. SNW

Usia

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jln. Rumbia, Tanah Merah

Tanggal MRS

: 24 Agustus 2015

Keluhan Utama
Benjolan pada leher kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan timbul benjolan pada leher kiri sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan
awalnya dirasakan setelah pasien mengalami kehamilannya yang kedua. Pasien
mengaku benjolan hanya berukuran sebesar kelereng dan tidak mengalami perubahan
ukuran selama 5 tahun terakhir. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher.
Pasien tidak ada mengalami keluhan jantung berdebar, berkeringat, penurunan berat
badan, peningkatan nafsu makan, gangguan siklus menstruasi dan gemetar. Pasien
juga tidak pernah mengalami sesak nafas, perubahan suara, dan rasa tertekan pada
bagian leher. Pasien mengaku selalu menggunakan garan beryodium dirumahnya.
Pasien mengaku tidak ada tetangga yang menderita penyakit gondok. Pasien mengaku
tidak pernah meminum obat untuk mengobati benjolannya dalam 5 tahun terakhir ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
a.
b.
c.
d.

Riwayat keluhan yang serupa disangkal.


Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat menderita kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


a. Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.
2

b. Riwayat alergi disangkal


c. Riwayat menderita kencing manis disangkal.
d. Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal
2.2.

Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala/Leher
Kepala
Mata
Hidung
Telinga

: Tampak sakit ringan


: Composmentis, GCS E4 V5 M6
: 110/80 mmHg
: 88 kali/menit, reguler, kuat angkat
: 18 kali/ menit
: 36,6 oC
: Normochepal
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-)
: Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris


: Fremitus raba simetris
: Sonor pada kedua hemithoraks
: Suara napas vesikuler, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba di ICS V di midklavikularis sinistra
: Batas jantung kesan normal
: Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal,
reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
: Datar
: Soefl, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
hepar dan lien
: Timpani pada seluruh lapangan abdomen
: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas
Tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik, tremor (-)
b. Status Lokalis
Regio : Colli Sinistra
Inspeksi :

Tampak benjolan di colli sinistra dengan diameter 2 cm, mobile, berbatas


tegas, tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada cairan atau darah yang keluar
Palpasi :
Benjolan mengikuti gerakan menelan, teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan

Gambar 2.1 Leher tampak depan

2.3 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium Darah
Tanggal
Hb

10 8 2015
9,9

Hct
Leukosit

31,7 %
8.900

Trombosit
GDS
T3
T4
TSH
Ureum
Creatinin
HbSAg
112

262.000
64
0,96
8,51
1,06
29,1
0,7
Non Reaktif
Non Reaktif

Pemeriksaan Patologi Anatomi (FNAB) pada tanggal 10 Agustus 2015


Makroskopis :
Benjolan di colli sinistra,ukuran diameter 2 cm, mobile, batas tegas, kenyal, nyeri
tekan negatif
Mikroskopis :
Hasil FNAB menunjukkan sel-sel epithelial berkelompok, ukuran sel sedang,
sitoplasma cukup, inti bulat,oval, kromatin inti halus. Latar belakang : eritrosit merata
dengan sedikit massa miksoid
Kesimpulan :
FNAB : Tiroid, pendapat : struma adenomatosa
2.4 Diagnosis Kerja
Struma Nodusa Non Toksik
2.5 Penatalaksanaan
Thyroidectomy pada tanggal 25 Agustus 2015
2.6 Prognosis
Dubia ad bonam