Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

No. Responden

: ...............................

Tgl wawancara/observasi

I. Karakteristik Responden
1. Umur : .....................tahun
2. Pendidikan Terakhir : a. SPK
b. DIII Keperawatan
c. S1 Keperawatan
d. S2 Keperawatan
3. Masa Kerja : .....................tahun
II. Pengetahuan
Petunjuk : ceklis pada kotak ya jika dilakukan, ceklis pada kotak tidak jika tidak dilakukan
oleh perawat
No.
Pernyataan
Identifikasi Pasien
1.
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama pasien
2.
3.
4.

sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien)


Setiap pasien yang diobservasi memakai gelang identitas
Pasien diidentifikasi pada saat pemberian obat
Pasien diidentifikasi pada saat pengambilan darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan
5.
Pasien diidentifikasi saat pemberian darah.
6.
Pasien diidentifikasi saat melakukan prosedur tindakan
Peningkatkan Komunikasi Efektif
7.
Komunikasi efektif dilakukan oleh sesama perawat kesehatan
8.
Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan serahterima pasien
9.
Perawat menulis dan membaca ulang (read back) informasi/instruksi
10.

yang diterima
Perawat membaca ulang (read back) dengan mengeja dengan bahasa
radio instruksi yang terkait dengan obat-obat LASA (Look Alike Sound
Alike) atau NORUM ( Nama obat dan rupa mirip)

YA

TIDAK

Pengurangan Risiko Infeksi


11. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
12. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
13. Mencuci tangan sesudah kontak dengan pasien
14. Mencuci tangan sesudah terpapar cairan pasien
15. Mencuci tangan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti
16.

mengganti dan membalut luka pasien


Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang wadah sputum, secret

17.

ataupun darah
Mencuci tangan sebelum menangani peralatan pada pasien seperti infus
set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan

18.

pernafasan.
Mencuci tangan sesudah menangani peralatan pada pasien seperti infus
set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan

19.
20.
21.
22.

pernafasan.
Mencuci tangan sebelum ke kamar mandi
Mencuci tangan sesudah kamar mandi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang ingus/ membersihkan

23.
24.
25.

hidung
Mencuci tangan pada saat tangan tampak kotor
Mencuci tangan sebelum dan sesudah bertugas di sarana kesehatan
Melakukan prosedur cuci tangan dengan tepat dan benar :
a. Membasahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air
mengalir
b. Menaruh sabun dibagian tengah tangan yang telah basah
c. Membuat busa secukupnya
d. Menggosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15
detik
e. Membilas kembali dengan air sampai bersih
f. Mengeringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu atau
handuk katun sekali pakai
g. Mematikan keran dengan kertas atau tisu
h. Pada cuci tangan aseptic mengikuti larangan menyentuh permukaan
tidak steril dan penggunaan sarung tangan dan waktu untuk mencuci
tangan antara 5-10 menit

26.

Perawat kesehatan dalam melayani pasien memperhatikan prinsip steril,

aseptik dan anti septik


Pengurangan Resiko Jatuh
27. Setiap pasien yang masuk ruangan IRNA NON Bedah Pria dilakukan
28.
29.
30.

pengkajian awal tentang risiko pasien jatuh


Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh
Melakukan reassessment risiko pasien pada saat terjadi perubahan terapi
Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang sudah
ditentukan

Sumber : Repository USU