INSTRUMEN EVALUASI KEPUASAN KLIEN/KELUARGA

TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk Pengisian
1. Baca setiap poin dengan seksama
2. Beri tanda cek ( )
3. Tidak perlu menulis nama anda
Status sosio demografi:
1. Jenis kelamin

Kode Responden

2. Usia

3. Status Pendidikan

Pria

Wanita

Tahun
SD

SLTP

SMU

Diploma
Sarjana

4 12 hari
22-30 hari

13-21 hari
>30 hari

Minimal
Total

Parsial

No. 4 5 diisi oleh perawat

4. Lama rawat

5. Derajat ketergantungan klien :

Keterangan untuk menjawab pertanyaan berikut :

5 Untuk selalu
4 Untuk sering
3 Untuk kadang-kadang
2 Untuk Jarang
1 Untuk tidak pernah

Pernyataan

Selal
u

Sering

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
pernah

Ket

o
5
1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

Perawat mengucapkan salam

kepada saya saat bertemu
Perawat menyebutkan
namanya bila akan melakukan
tindakan atau penjelasan
kepada saya
Perawat menanyakan identitas
saya (nama dan nama ibu
kandung) setiap kali akan
melakukan tindakan kepada
saya
Saya mengenal perawat yang
merawat saya pada shift pagi,
sore dan malam
Perawat memberikan
pelayanan kepada saya dengan
sepenuh hati
Bila saya memanggil perawat,
perawat akan segera datang
Informasi yang saya dapat dari
seorang perawat dengan
perawat lainnya sama
Alat-alat yang saya butuhkan
antara lain pispot, urinal, alat
mandi, sudah siap bila saya
perlukan
Penjelasan perawat membuat
saya semangat menghadapi
penyakit saya
Perawat terampil melakukan
tindakan keperawatan kepeda
saya.
Perawat membantu saya
dalam berbagai kegiatan
antara lain: kebersihan diri,
latihan gerak, latihan nafas
dalam, dll
Saya mendapatkan informasi
yang jelas dari perawat
tentang kondisi kesehatan saya
Perawat menjawab pertanyaan
saya dengan jelas
Perawat menjelaskan kepada

saya tentang obat-obatan yang

saya gunakan
15. Perawat mempunyai cukup
waktu untuk mendengarkan
keluhan saya
16 Perawat membantu saya
dalam mengatasi kekhawatiran
saya
N
o

Pernyataan

17. Perawat membuat saya tenang

selama di rumah sakit
18. Sebelum melakukan tindakan,
perawat terlebih dahulu
9ember penjelasan tentang
tindakan tersebut
19. Perawat memperlakukan saya
dan keluarga saya dengan baik
20. Perawat 9ember penjelasan
tentang keadaan/peraturan
ruangan/rumah sakit
21. Perawat ketua tim (perawat
yang bertanggung jawab
tentang perawatan saya)
merawat saya selama di
ruangan ini
22. Saya merasa, karena berbagai
tindakan perawat, masalah
saya dapat diatasi
23. Perawat ruangan ini ramah
24. Saya mendapat penjelasan dari
perawat tentang bagaimana
cara saya menjaga kesehatan
di rumah
25. Perawat memantau kondisi
saya pada pagi, sore dan
malam hari
26 Perawat tidak membedakan
antara pasien yang satu
dengan pasien yang lain.

Selal
u

Sering

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
pernah

Ket