Anda di halaman 1dari 4

Skala braden

FAKTOR
Persepsi
Sensori
Kemampuan
untuk
merespon
secara tepat
terhadap rasa
tidak nyaman
yang
berhubungan
dengan
tekanan

1.

2.

3.

4.

Kelembaban
Tingkatan
keadaan
dimana kulit
menjadi
lembab

1.

2.

3.

4.

Aktivitas

1.

Tingkat
aktivitas

2.

3.

4.

Mobilitas
Kemampuan
untuk
merubah dan
mengatur
posisi badan

1.

2.

3.

DESKRIPSI
Keterbatasan penuh
Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau menggenggam) terhadap
rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau
terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar pada
permukaan tubuh.
Sangat terbatas
Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat
menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap
gelisah, atau mempunyai gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya
kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari
bagian tubuh.
Keterbatasan ringan
Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon rasa
tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa
gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak
nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya.
Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehingga dapat
menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.
Selalu lembab
Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh keringat, urit dan lainnya, keadaan
lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien bergerak atau dibalik.
Umumnya lembab
Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan atau
tempat tidur harus diganti setidaknya satu kali setiap pergantian dinas.
Kadang kadang lembab
Kulit kadang kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas
tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari.
Jarang lembab
Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pasien dan atau alas tempat
tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin penggantian.
Total di tempat tidur
Hanya terbaring di tempat tidur.
Dapat duduk
Kemampuan untuk bisa berjalan sangat terbatas atau tidak bisa sama sekali
dan tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk kembali
ke kursi atau kursi roda.
Berjalan kadang kadang
Selama siang hari kadang kadang dapat berjalan, tetapi jarak sangat dekat
saja, dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak menghabiskan waktunya di atas
tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas
Dapat berjalan
Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kal sehari dan berjalan di dalam
ruangan sedikitnya sekali setiap jam selama waktu terjaga
Tidak mampu bergerak sama sekali
Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi yang ringan
sekalipun tanpa adanya bantuan.
Sangat terbatas
Kadang kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan tetapi tidak
dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif (merubah
posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri.
Tidak ada masalah
Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan

SKOR

4.

Nutrisi

1.

Pola
kebiasaan
makan
2.

3.

4.

Pergesekan
dan
pergeseran

1.

2.

3.

memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjada posisi badan sepenuhnya
selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun di
kursi kapan saja.
Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan
tanpa adanya bantuan.
Sangat buruk
Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih 1/3 dari makanan
yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi atau kurang
setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak mengkonsumsi cairan
suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau mengkonsumsi makanan cairan
atau mendapatkan cairan infuse melalui intravena lebih dari 5 hari.
Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira
kira dari makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung
protein hanya tiga porsi setiap harinya. Kadang kadang mengkonsumsi
makanan suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT
dengan jumlah kurang dari kebutuhan optimum per hari.
Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi sebanyak 4 porsi
makanan yang mengandung protein setiap harinya. Kadang menolak untuk
makan, tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan. Atau
mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan infuse berkalori tinggi
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
Sangat baik
Menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah menolak.
Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang mengemil.
Tidak memerlukan makanan suplemen.
Bermasalah
Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin
memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas tempat tidur. Sering
merosot ke bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan seringkali memerlukan
bantuan yang maksimal untuk pengembalian posisi semula. Kekakuan pada
otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan terjadinya gesekan
yang terus menerus.
Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit
kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan
atau alat bantu lain. Hampir selalu mampu menjaga badan dengan cukup baik
di kursi ataupun di tempat tidur, namun kadang kadang merosot ke bawah.
Keterbatasan ringan
Sering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara mandiri meskipun
hanya dengan gerakan ringan.

Skala norton

Kondisi Fisik
Baik

Status
Mental
4 Waspad

Aktivitas
4 Aktif berjalan

Mobilitas
4 Penuh

Inkontinensi
a
4 Tidak ada

Cukup baik

3 a

3 Jalan dengan bantuan

3 Sedikit

3 Kadangkala

Buruk

2 Apatis

2 Dengan kursi roda

2 terbatas

2 Biasanya

Sangat buruk

1 Kacau

1 Selalu di tempat tidur

1 Sangat

1 urin

Stupor

terbatas

Keduanya

Immobilitas
Skor total pasien:
Implikasi :

Skala cubbin Jackson


Bentuk / berat
badan
terhadap
tinggi badan
BMI rata
rata = 20-24.9
BMI di atas
rata rata =
25-29.9
BMI obesitas
> 30
BMI di bawah
rata rata <20
BMI = Berat
(kg)/Tinggi
(m)2
Kontinensia

Komplet/
kateterisasi
Inkontinensia
urine
Inkontinensia
fekal
Inkontinensia
ganda

Jenis kulit dan


daerah risiko
yang terlihat
0
1

2
3

Sehat
Tipis
Kering
Edema
Lembab
Pucat Grade I
Pecah pecah
/ berbintik
Grade 2 4

Jenis
kelamin
dan usia
0
1
1
1
1
2
3

Laki laki
Perempuan
14 49
50 64
65 74
75 80
81 +

Malnutrition Screening Tool (MST)

A.
1 Apakah pasien
B.
2 kehilangan berat
badan
1 Ya lihat B
2 Tidak lihat C
Tidak yakin lihat C
3
dan skor 2
4
C. Pola makan pasien
5
buruk atau kurang
nafsu makan
Tidak = 0
Ya = 1

Mobilitas

0
1
2
3

Penuh
Gelisah/resah
Apatis
Terbatas
Bedbound
seperti traksi
Chairbound
seperti kursi
roda

0
1
2
3
4
5

Malnutrisi
jaringan
Kakheksia
terminal
Gagal organ
multiple
Gagal organ
single
(respirasi,
ginjal,
jantung)
Penyakit
vaskuler
perifer
Anemia
(Hb < 8)

8
8
5

Skor kehilangan
berat badan
0.5 5 kg = 1
5 10 kg = 2
10 15 kg = 3
>15 kg = 4
Tidak yakin = 2
Skor Nutrisi
Jika > 2 maka perlu
pengkajian /
intervensi nutrisi

Risiko Khusus
Defisit
Bedah / Trauma
neurologis
Mayor
Diabetes,
4-6 Ortopedik /
M.S., CVA
Spinal
Motorik /
4-6 Di atas meja
operasi > 2 jam
Sensorik
Paraplegia
4-6 Di atas meja
operasi > 6 jam
(maksimal
6)

5
5
8

SKOR
10+ berisiko
15+ risiko tinggi
20+ risiko sangat tinggi

Merokok
1
Obat obatan : Sitotoksik jangka panjang / Steroid
dosis tinggi, Anti inflamasi

Max
4