Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

NEUROLOGI
Pebimbing : DR.dr.Emmy E.S, Sp.S
Oleh :
Desy Ratnasari
09700203

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur
: 67 tahun
Status Marital : Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Alamat
: JL. Sukun gang 6 no.29, Malang
No.RM
: 158791
Tgl MRS
: 21-06-2014
Tgl Pemeriksaan : 22-06-2014

ANAMNESA

Keluhan Utama
:
Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing. Pusing
dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yll, pusing berputar
tidak cekot-cekot, melihat benda sekelilingnya seperti
bergerak dan melayang, pusing hilang timbul, sering timbul
pada saat setelah bangun tidur, pusing dirasakan kira-kira
sekitar 2-3 menit, pasien juga mengeluh badannya lemas
disertai pusing berputar yang semakin memberat, bicara pelo
saat bangun tidur sejak pagi hari ini.

Malam sebelum MRS pasien tidak bisa tidur dikarenakan kaki


kanannya kesemutan, mual (-), muntah (-), penglihatan ganda
(-), demam (-), pendengaran berkurang (-), batuk (-), pilek (-),
nyeri telan (-), kejang (-), pingsan (-), nafsu makan berkurang,
minum banyak, BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Pernah MRS karena pingsan dan gula darah rendah sekitar 1
tahun yll
- Riwayat penyakit kencing manis (+) sejak 2 tahun yll, rajin
kontrol 1x/bulan
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi di sangkal
Riwayat Pengobatan
- Metformin 500mg 3x1
- Acarbose 1x1 saat makan
- Irbesartan 1x1
Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini
- Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat HT, DM, jantung,
stroke
Riwayat Psikososial :
Merokok (+) tapi sudah berhenti semenjak sakit
Alkohol (-)
Kopi (-)
Jamu-jamuan (+)
Makanan berlemak (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tensi
: 190/80
Nadi
: 72x/menit
Suhu
: 36,3C axilar
RR
: 22x/menit

Kepala :
Bentuk
: Bulat
Mata
: DBN
Sklera
: ikterus (-/-)
Konjunctiva
: Anemi (-/-)
Telinga/Hidung
: Dyspneu (-)
Mulut
: sianosis (-)
Leher
Bendungan vena :Tidak didapatkan
peningkatan
Struma
: DBN

Thoraks
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru-Paru :
- Inspeksi : Gerak nafas simetris
- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - - Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


- Emosi dan afek : DBN
- Proses berfikir : Realistik
- Kecerdasan : DBN
- Pencerapan : DBN
- Kemauan
: DBN
- Psikomotor : DBN
- Ingatan
: DBN

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif
: Compos mentis
Kwantitatif
: 15 (4/5/6)
Pembicaraan
Disartria
:+
Monoton
:Scanning
:Afasia : motorik
:sensorik
:amnestik/anomik : -

Kepala
- Asimetris
- Sikap paksa
- Tortikolis
Muka
- Mask
:- Myopatik
- Full Moon

:::-

::-

Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
:- Kernig
:- Brudzinski I
:- Brudzinski II
:- Brudzinski III : - Brudzinski IV : - Laseque Test
:-

2. Saraf Otak
N.I
Kanan
Kiri
- Hypo/Anosmia : - Parosmia
: - Halusinasi : N.II
- Visus
: TDL
- Lapang pandang : DBN
- Melihat warna : Buta warna

N. III, IV, VI
Kanan
Kiri
- Kedudukan bola mata : DBN
DBN
- Pergerakan bola mata : DBN
DBN
- Ke nasal
: DBN
DBN
- Ke temporal atas : DBN
DBN
- Ke bawah
: DBN
DBN
- Ke atas
: DBN
DBN
- Ke temporal bawah : DBN
DBN
- Pupil
- Bentuk
: bulat
- Lebar
: 3mm/3mm
- Refleks cahaya langsung : +/+
- Refleks cahaya konsensual : +/+

N. V
- Cabang motorik
- Otot massester
: DBN
- Otot temporal
: DBN
- Otot pterygoideus int/ext : DBN
- Cabang sensorik
- Refleks kornea langsung: DBN
- Refleks kornea konsensual : DBN

N. VII

- Waktu diam
- Kerutan dahi : simetris
- Tinggi alis
: simetris
- Sudut mata
: simetris
- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
: parese dextra central
- Menutup mata
: DBN
- Mencucu-bersiul
: parese dextra central
- Memperlihatkan gigi : parese dextra central
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata
: TDE

N. VIII
- Vestibular
- Vertigo
:- Nistagmus ke : - Tinitus aureum : - Tes kalori
: TDE
- Kochlear
- Weber
: TDE
- Rhinne
: TDE
- Schwabach
: TDE
- Tuli konduktif : TDE
- Tuli perseptif
: TDE

N.IX, N.X
Bagian motorik

Suara biasa/ parau/ tak bersuara : biasa


Kedudukan arcus pharynx
: TDE
Kedudukan uvula
: TDE
Pergerakan arcus pharynx/ uvula : TDE
Menelan
: TDE
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah
: TDE
- Refleks pallatum molle : TDE

N. XI
- Mengangkat bahu
- Memalingkan kepala
N.XII

: DBN
: DBN

Kedudukan lidah
: Parese
dextra central
/bicara pelo
Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : otot lidah kiri lebih
lemah dari kanan

3. Ekstremitas
Ekstremitas Superior
- Tonus otot
Refleks fisiologis
- BPR: +/+
- TPR: +/+
Refleks patologis
- Hoffman : -/- Tromner :-/- Enteroseptik
Reffered pain : -

Motorik 4
4

5
5

Resting tremor pada jari-jari tangan kanan


ANS : DBN
Perkusi
- Motorik
Refleks fisiologis
KPR : +/+
APR : +/+

Refleks Patologis
Babinsky
: -/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Gordon
:-/Gonda
: -/Schaffer
: -/Stransky
: -/Mendel bechtrew : -/Rosolimo
: -/-

4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : DBN
- Ekstensi :DBN
- Rotasi : DBN
- Lateral deviation : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : DBN
- Ekstensi : DBN
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen : DBN
- Refleks interscapula : DBN
- Refleks gluteal : TDE
- Refleks anal : TDE

RESUME
Telah diperiksa laki laki usia 67 tahun dengan keluhan pusing berputar yang sering
timbul pada saat bangun tidur, pusing dirasakan sekitar 2-3menit sejak 2 minggu
yll, pasien juga mengeluh badannya lemas dan pusing yang semakin memberat,
bicara pelo sejak pagi hari ini. Malam sebelum MRS pasien tidak bisa tidur
dikarenakan kaki kanannya kesemutan, nafsu makan berkurang. Riwayat penyakit
kencing manis (+), Merokok (+) tapi sudah berhenti semenjak sakit, Jamu-jamuan
(+), Makanan berlemak (+)

Kesadaran

: kompos mentis

Tensi

: 190/80 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Suhu

: 36,3C

RR : 22 x/menit
GCS

: 4/5/6

Status Neurologik
N.Cranialis
N.VII
Mengerutkan dahi : parese dextra central
Mencucu-bersiul : parese dextra central
Memperlihatkan gigi : parese dextra central
N.XII
Kedudukan lidah : Parese dextra central , disartria +
Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : otot lidah kiri
lebih lemah dari
kanan

Reflek Fisiologis
BPR : + / +
TPR : + / +
KPR : + / +
APR : + / +

Reflek patalogis
Hoffmann :-/Tronmer :-/Oppenheim : -/Gordon : -/Schaffer : -/Chaddock : -/Gonda : -/Stransky : -/Rosolimo : -/Mendel Bechtrew : -/Babinsky : -/-

Motorik
4
5
4
5

Sensorik
+
+
+
+

Resting tremor pada jari-jari tangan kanan

ASSESMENT
Diagnosa Klinis :
Akut hemiparese dextra susp CVA trombosis
+ vertigo sentral
Diagnosa Topis :
Kortex, insufisiensi vertebrobasilaris
Diagnosa Etiologi :
- Diabetes Melitus
- Hipertensi

DIFFERENTIAL DIAGNOSA
CVA Bleeding
Parkinson

PLANNING

Pemeriksaan penunjang :
- Darah lengkap
- CT scan kepala
- Foto thoraks

Medikamentosa
Terapi Umum
-6B
Terapi Khusus
- Anti platelet
- Neuro protective
- Neuro tropik
- Stress ulcer
- Anti histamin

Non-medikamentosa
- KIE
- Bed rest

PROGNOSA

Dubia at malam

TERIMA KASIH