PENDAHULUAN
Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh
plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas. Ketika villi
chorialis menginvasi hanya miometrium, dikatakan plasenta inkreta; sedangkan
plasenta perkreta menggambarkan invasi miometrium dan serosa, dan kadangkadang ke organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih. Secara klinis,
plasenta akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta tidak
sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik yang
masif, menyebabkan DIC, histerektomi, repair pada cidera ureter, kandung
kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan pernapasan
dewasa, reaksi transfusi akut; ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal.
Hilangnya darah rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah
3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta membutuhkan
transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10 unit PRC. Kematian ibu
dengan plasenta akreta dilaporkan setinggi 7%. Kematian ibu dapat terjadi
meskipun perencanaan yang optimal, manajemen transfusi, dan perawatan
bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita yang menjalani sesar, peneliti
mengidentifikasi 186 termyata dlakukan cesarean hysterectomy atas indikasi
yang paling sering adalah plasenta akreta (38%).1
Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di dunia.
Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini, dapat
menyebabkan morbiditas berat maternal. Seksio sesarea sebelumnya dan
operasi intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta
akreta maupun perkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tingkat
operasi caesar telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi
32,8% pada tahun 2010.2 Jika tingkat operasi caesar terus meningkat pada
tingkat saat ini, lebih dari 50% dari semua kelahiran di AS diperkirakan
dilakukan dengan operasi caesar pada tahun 2020. Hal ini bisa mengakibatkan
lebih dari 6000 kasus plasenta previa, 4500 kasus plasenta akreta, dan 130
kematian ibu.2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
A. Definisi
Istilah plasenta adhehernt menyiratkan implantasi abnormal plasenta ke
dinding rahim dan terbagi menjadi plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.
Plasenta akreta adalah plasenta dimana vili dari plasenta menginvasi langsung
ke miometrium; plasenta inkreta adalah plasenta dimana vili plasenta
menginvasi ke dalam miometrium; dan plasenta perkreta adalah plasenta
dimana vili plasenta menginvasi lebih dalam dari miometrium hingga ke serosa
bahkan sampai ke organ intraabdomen lainnya misalkan kandung kemih.
Sekitar 75% dari plasenta adherent adalah plasenta akreta, 18% inkreta, dan
7% adalah plasenta perkreta. Kedalaman dari invasi plasenta merupakan hal
yang penting secara klinis karena managemen intervensi bergantung padanya.
Plasenta akreta dapat dibagi lagi menjadi plasenta akreta total, plasenta akreta
parsial, dan plasenta akreta fokal berdasarkan jumlah jaringan plasenta yang
terlibat dalam invasi ke miometrium
Patogenesis plasenta akreta tidak jelas; namun ada beberapa teori yang
diusulkan. Abnormal vaskularisasi yang dihasilkan dari proses jaringan parut
setelah operasi dengan sekunder hipoksia lokal yang mengarah ke rusaknya
desidualisasi dan invasi trofoblas yang berlebihan tampaknya menjadi hal yang
paling menonjol, atau setidaknya merupakan teori yang paling didukung
sampai saat ini, menjelaskan patogenesis plasenta akreta pada tahap ini.3
B. Insiden dan Faktor Risiko
Insiden plasenta akreta telah meningkat dan tampaknya berbanding lurus
dengan tingkat kelahiran sesar yang meningkat. Peneliti telah melaporkan
kejadian plasenta akreta sebagai 1 dari 533 kehamilan untuk periode 1982-2002
di Amerika. Hal ini meningkat dari laporan sebelumnya, yang berkisar 1 dari
4.027 kehamilan pada tahun 1970, meningkat menjadi 1 dalam 2.510
kehamilan pada tahun 1980.
Wanita yang paling berisiko mengalami plasenta akreta adalah mereka
yang telah mempunyai kerusakan miometrium yang disebabkan oleh operasi
sesar sebelumnya dengan baik plasenta previa anterior atau posterior yang
melintasi parut uterus. Para penulis dari sebuah studi menemukan bahwa
dengan adanya suatu plasenta previa, risiko plasenta akreta adalah 3%, 11%,
40%, 61%, dan 67% untuk pertama, kedua, ketiga, keempat, dan kelima atau
lebih pada masing-masing riwayat operasi kelahiran sesar.1 Faktor risiko
2
tambahan
Gambar 2. Tanda panah Panah menunjuk gambaran dot and dash echogenic
uterus-kandung kemih tampak depan. Ketidakteraturan ini disebabkan oleh
pembuluh darah yang abnormal bridging yang mudah dilihat dengan Doppler
velocimetry.
4
c)
Gambar 4. Segmen bawah Rahim dengan implantasi kantung kehamilan pada luka
bekas operasi sesar. Terdapat ruang vaskularisasi ireguler yang muultipel pada
plasenta yang ditunjukkan oleh panah. Ini menunjukkan plasenta akreta
anterior.
Gambar 5. A. Penebalan dan iregularitas dari garis antara kandung kemih dan
serosa uterus pada kehamilan dengan plasenta previa. B. Adanya warna
tambahan pada gambaran Doppler menunjukkan peningkatan vaskularisasi.
Kedua temuan ini mengarah kepada plasenta akreta.
d) Ekstensi dari vili ke dalam miometrium, serosa, atau kandung kemih
mengarahkan ke plasenta akreta.
e) Ketebalan miometrium retroplasenta kurang dari 1 mm merupakan temuan
yang karakteristik.
f) Aliran darah turbulen melalui lacunae pada Doppler sonografi terkait dengan
plasenta akreta.
Multipel vascular lacunae dalam plasenta, atau Swiss cheese appearance, adalah
salah satu yang paling penting sonografi plasenta akreta di trimester ketiga.
Patogenesis temuan ini mungkin terkait dengan perubahan jaringan plasenta
akibat paparan jangka panjang dari pulsatile blood flow. Ketika multipel,
terutama 4 atau lebih lacunae, temuan ini telah berkorelasi dengan tingkat
deteksi 100% untuk plasenta akreta. Penanda ini juga memiliki tingkat positif
palsu rendah, tetapi harus dicatat bahwa plasenta akreta telah dilaporkan
dengan tidak adanya multipel vascular lacunae pada plasenta.3
Tabel 2. Temuan USG yang menunjukkan hubungan dengan plasenta akreta
1 Hilangnya zona retroplasenta hipoekhoik normal
2 Lakuna dengan vaskularisasi multipel (ruang vascular
ireguler) di plasenta, memberikan gambaran keju
Swiss
7
Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline antara lain yakni:
1) Greyscale:
a. Hilangnya zona sonolucent retroplasenta
b. Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur
c. Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder interface
d. Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung kemih
e. abnormal placenta lacunae
2) Doppler:
a. Difus atau fokal aliran lacunar
b. danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity > 15 cm /detik)
c. Hipervaskularisasi serosa-bladder interface
d. markedly dilated vessels over peripheral subplacental zone
3) 3D Power Doppler:
a.
b.
c.
(%)
95
92
100
(%)
82
76
88
93
89
100
pada tahun
2005 menunjukkan
karena mampu melintasi plasenta dan mudah memasuki sistem peredaran darah
janin, The Contrast Media Safety Committee of the European Society of
Urogenital Radiology dari literatur terakhir menentukan bahwa tidak ada
pengaruh pada janin yang dilaporkan setelah penggunaan media kontras
gadolinium. Namun, American College of Radiology guidance document for
safe MRI practices merekomendasikan bahwa gadolinium intravena harus
dihindari selama kehamilan dan harus digunakan hanya jika benar-benar
penting.1
Peran MRI dalam mendiagnosis plasenta akreta masih diperdebatkan. Dua
studi banding terakhir telah menampilkan sonografi dan MRI sebanding: dalam
studi pertama 15 dari 32 wanita terdiagnosis akreta (sensitivitas 93%
dibandingkan 80% dan spesifisitas 71% dibandingkan 65% untuk USG
dibandingkan MRI); di studi kedua 12 dari 50 wanita akhirnya memiliki akreta
dan MRI dan Doppler menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal mendeteksi
plasenta akreta (P = 0,74), meskipun MRI lebih baik dalam mendeteksi
kedalaman infiltrasi di kasus plasenta akreta (P <0,001). Banyak penulis telah
menganjurkan MRI bagi perempuan yang pada temuan USGnya inconclusive.
Fitur MRI utama plasenta akreta meliputi:
uterine bulging
intensitas sinyal heterogen dalam plasenta
dark intraplacental bands pada pencitraan T2.5
Beberapa peneliti melaporkan bahwa tingkat sensitivitas MRI 80%-85%
dengan spesifisitas 65%-100% dalam hal mendiagnosis plasenta akreta.3
3. Pemeriksaan laboratorium
Ada faktor risiko plasenta akreta yang dapat diperiksa dengan skrining
MSAFP seperti untuk cacat tabung saraf dan aneuploidies. Hung dan temannya
(1999) menganalisis lebih dari 9300 wanita diskrining untuk Down syndrome
pada 14 sampai 22 minggu. Mereka melaporkan 54 kali lipat meningkat risiko
untuk akreta pada wanita dengan plasenta previa. Risiko untuk akreta
meningka 8x lipat bila kadar MSAFP melebihi 2,5 MoM; itu meningkat 4x
10
lipat ketika kadar free beta-hCG yang lebih besar dari 2,5 MoM; dan itu
meningkat tiga kali lipat saat usia ibu adalah 35 tahun atau lebih.6
4. Patologi Anatomi
Penegakan diagnosis plasenta akreta secara pasti dibuat berdasarkan hasil
dari patologi anatomi yang diperoleh setelah dilakukan histerektomi. Diagnosis
definitif tergantung pada visualisasi dari villi chorialis yang menginvasi atau
tertanam pada miometrium dengan tidak adanya desidua di lapisan antara
mereka.3
5. Indeks Plasenta Akreta (IPA)
Nilai pada masing-masing parameter sonografi yang digunakan dalam
indeks ini ditunjukkan pada Tabel 4. Probabilitas invasi sesuai dengan nilainilai tersebut termasuk sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), dan
nilai prediksi negatif (NPV) untuk setiap nilai indeks disajikan pada Tabel 5.7
Tabel 4. Nilai masing-masing parameter ditambahkan bersama-sama untuk
menghasilkan Skor Indeks Plasenta Akreta
Parameter
Nilai
Operasi sesar > 2
3.0
Lakuna
Grade 3
3.5
Grade 2
1.0
Letak sagittal terkecil dari ketebalan myometrium
< 1 mm
1.0
1-3 mm
0.5
3-5 mm
0.25
Plasenta previa anterior
1.0
Bridging vessel
0.5
Jika parameter tidak ada, maka nilainya adalah 0.
Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi positif dan negatif pada
setiap skor IPA pada penelitian Rac dkk.7
IPA
>0
>1
>2
>3
>4
1
1
2
4
6
Probabilitas
invasi,%
(95% CI)
5 (1-15)
10 (4-22)
19 (10-32)
33 (22-47)
51 (36-66)
Sensitifitas
(95% CI)
100 (88-100)
97 (82-100)
93 (77-99)
86 (68-96)
72 (53-87)
Spesifisitas
(95% CI)
19 (10-31)
47 (34-61)
58 (44-70)
68 (54-79)
85 (73-93)
PPV
(95% CI)
38 (27-49)
47 (34-61)
52 (38-66)
57 (41-72)
70 (51-85)
NPV
(95% CI)
100 (72-100)
97 (82-100)
94 (81-99)
91 (78-97)
86 (75-94)
11
>5
>6
>7
>8
6
2
2
5
69 (50-83)
83 (63-93)
91 (73-97)
96 (81-99)
52 (33-71)
31 (15-51)
24 (10-44)
17 (6-36)
92 (81-97)
100 (94-100)
100 (94-100)
100 (94-100)
75 (51-91)
100 (66-100)
100 (59-100)
100 (48-100)
79 (68-88)
75 (64-84)
73 (62-82)
71 (61-81)
Pada
menunjukkan rasio 1:1 PRC : fresh frozen plasma. PRC dan fresh frozen
plasma harus tersedia dalam kamar operasi. Tambahan faktor koagulasi darah
dan unit darah lainnya harus diberikan dengan cepat sesuai dengan kondisi
tanda-tanda vital pasien dan stabilitas hemodinamik pasien.1
USG segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat membantu
dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut dan incisi rahim untuk
memberikan visualisasi yang memadai dan menghindari mengganggu plasenta
sebelum pengeluaran janin.4
3. Manajemen Operatif
Secara umum, manajemen yang direkomendasikan untuk kasus yang
dicurigai plasenta akreta yakni direncanakan histerektomi sesarea prematur
dengan plasenta ditinggalkan in situ karena pengeluaran plasenta dikaitkan
dengan morbiditas akibat perdarahan yang signifikan. Namun, pendekatan ini
tidak dapat dianggap sebagai pengobatan lini pertama untuk wanita yang
memiliki keinginan yang kuat untuk kesuburan di masa depan. Oleh karena itu,
manajemen operasi plasenta akreta dapat individual tergantung kasusnya
masing masing.
Pasien ditempatkan di meja operasi dengan posisi
modifikasi dorsal
4. Manajemen Postoperatif
Pasien yang menjalani histerektomi untuk plasenta akreta beresiko untuk
mengalami komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan intraoperatif
seperti
hipotensi,
koagulopati
persisten
dan
anemia,
dan
operasi
berkepanjangan. Disfungsi ginjal, jantung, dan organ lainnya sering terjadi dan
harus dipikirkan. Sindrom Sheehan (baik transien dan permanen) telah
dilaporkan terjadi akibat perdarahan postpartum yang massif, dan hiponatremia
mungkin merupakan tanda awal. Jika volume besar kristaloid dan produk darah
diberikan saat intraoperatif, pasien juga berisiko untuk terjadi edema paru,
cidera paru akut terkait transfusi, dan / atau sindrom gangguan pernapasan
akut.
Perhatian khusus harus diberikan untuk sering mengevaluasi tanda-tanda
vital (tekanan darah, denyut jantung dan laju pernapasan). Output urin harus
diukur melalui kateter urin. Pemantauan vena sentral ,dan penilaian perifer
oksigenasi dengan pulse oksimetri dapat membantu dalam beberapa kasus.
Koreksi koagulopati dan anemia berat dengan produk darah harus dilakukan.
Pasien harus dievaluasi secara klinis untuk potensi kehilangan darah dari luka
sayatan perut dan vagina, dan kemungkinan pendarahan intraabdominal
berulang atau retroperitoneal. Fungsi ginjal harus dievaluasi dan kelainan
serum elektrolit harus dikoreksi. Jika ada hematuria persisten atau anuria,
kemungkinan
cedera
saluran
kemih
yang
tidak
diketahui
harus
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Committee opinion, Placenta Accreta, The American College of Obstetricans
and Gynecologists, July 2012.
2. Sivasankar Chitra, Perioperative management of undiagnosed placenta
percreta: case report and management strategies, International Journal of
Womens Health, 2012, USA.
3. Eliza and Alfred, Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The American
Institute of Ultrasound in Medicine, 2013, USA.
4. Publication Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Placenta Accreta,
American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2010,Washington DC.
5. Green top Guideline No 27, Placenta praevia, placenta praevia accreta and
vasa praevia: diagnosis and management, Royal College of Obstetricans and
Gynaecologists, January 2011.
6. Cunningham,Leveno, Bloom, Hauth, Rouse,Spong, Williams Obstetrics 23
edition, Chapter 35: Obstetrics Haemorrhage, pp 776-780, 2010.
7. Rac, MW, Dashe, JS, Wells, CE, Moschos, E, McIntire, DD, & Twickler, DM,
Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta
Index, American journal of obstetrics and gynecology, 2015, 212(3): 343-e1.
18