POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.siti fatimah

Usia : 56 tahun
Summary Of Data
Base
Ny. Siti Fatimah,
wanita, 56 th,
KU : sesak
RPS : sesak sejak 3
hr yang lalu, sesak
dirasakan setelah
batuk. Sesak
bertambah parah bila
terkena dingin dan
malam hari, sering
keringat dingin,
dengan istirahat sesak
tetap, mual (+),
pusing (-), pilek (-),
nafsu makan
menurun, minum
biasa, BAB (+)
normal, BAK (+)
normal,
RPD : DM (-), HT
(-), asma (-),batuk (+)
2 tahun tanpa
pengobatan
RPK : (-)
RPSos : (-)
Pemfis
KU : tampak lemas

Clue and Cue

1.1. dyspneu
1.2. batuk
parah
malam hari
1.3. keringat
dingin
1.4. batuk
kronis 2th
tanpa
pengobatan

Problem List

Initial Diagnosis

1.1.

1.1susp TB
paru

dysp
neu
1.2. batuk
kronis

Planning
Diagnosis
-DL
-foto
thorax
AP/Lat
-sputum
BTA

Terapi

Monitoring

-infus RL 15 tpm 1. Keadaan

umum
-O2 2L
2.
Vital sign
-2RHZE/4RH :
3. Keluhan
-rifampisin 420
pasien
mg (3 tab/hari)
-isoniazid 210 mg
(3 tab/hari)
-pirazinamid
1050 mg (2,5
tab/hari)
-etambutol 630
mg ( 2,5 tab/hari)
-rifampisin 420
mg (3 tab/hari)
--isoniazid 210 mg
(3 tab/hari)

Edukasi
Memberitahukan
kepada pasien
dan keluarganya
mengenai :
-kondisi pasien
-pemeriksaan
yang akan
dilakukan
-diagnosis
-tindakan yang
akan dilakukan
-komplikasi dan
prognosis

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.siti fatimah
Usia : 56 tahun
GCS : 456
Tensi : 110/60mmhg
Suhu : 37,77 C
Nadi : 100/menit
RR : 24x/menit
BB : 42 kg
Kepala :
AICD : +/-/-/Thorax :
I : simetris -/P : masa (-) nyeri (-)
P : sonor =/=
A : ronki: +/+
wheezing : -/- ;
vesikuler
Abdomen :
I : flat
P : supel, flat, turgor
baik, nyeri tekan (-),
hepar/lien tidak
teraba
P : timpani
A : BU (+) normal,
meteorismus (-)