LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama

: By. HN

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

Asal

Alloanamnesis
Diberikan oleh ibu kandung
Keluhan Utama:
Kejang berulang sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
-

Kejang berulang sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3-4 kali sehari,
dengan lama 1-2 menit setiap kali kejang, jarak antara kejang 4-6 jam, kejang pada
tangan, kaki dan wajah sebelah kanan, mata kanan berkedip-kedip, anak sadar dan

menangis setelah kejang. Ini merupakan episode kejang yang pertama.

Demam sejak 6 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbu, tidak menggigil dan tidak

berkeringat.
Muntah 5 hari yang lalu, selama 3 hari, frekuensi 2-3 kali sehari, jumlah 2-3 sendok

makan setiap kali muntah, berisi ASI, tidak menyemprot.

Anak tampat semakin pucat sejak 5 hari yang lalu.Perdarahan dari hidung, gusi, kulit

tidak ada.
Riwayaty trauma kepala sebelumnya tidak ada.
Riwayat injeksi vitamin K saat lahir tidak jelas.
Riwayat anak diayun-ayun dengan ayunan pegas sejak usia 3 minggu.
Buang air kecil jumlah dan frekwensi biasa.
Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
Anak dirawat di Puskesmas Tanah Garam sebelumnya mendapat terapi IVFD D5 + Ca
Gluconas, cefotaxim, ampicillin, transamin, Vitamin K, dan fenitoin. Telah dilakukan
USG kepala dengan kesan suspek perdarahan di lobus frontal kiri dengan pergeseran

garis tengah.
Anak dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil dengan diangnosis kerja suspek perdarahan
intracranial. Di IGD anak telah dikonsulkan ke bagian bedah dengan hasil tidak ada
indikasi cito di bagian bedah, rawat bersama di bagian anak. Telah dilakukan CT Scan
kepala dan pemeriksaan PT-APTT dengan hasil PT: 9,45 detik dan APTT: 63,8 detik.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:
Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: E4 M6 V5

Keadaan umum

: sakit sedang.

Nadi

: 120 kali/menit, irama teratur.

Nafas

: 32 kali/menit, simetris, teratur.

Suhu

: 37C.

Berat Badan

: 4200 gram.

Tinggi Badan : 50 cm
Kulit
Tampak pucat, kulit teraba hangat.
Kelenjar Getah Bening:
Tidak teraba pembesarab kelenjar getah bening.
Kepala:
Bulat, Ubun-ubun besar teraba tegang dan menonjol.
Lingkar kepala = 37 cm.
Rambut:
Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata:
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Pupil isokhor, ukuran 2 mm/2 mm, Refleks cahaya ada.
Telinga:
Tidak ada kelainan.
Hidung:
Nafas cuping hidung tidak ada.
Tenggorokan:
Tonsil dan faring sukar dinilai.

Gigi dan mulut:

Mukosa bibir dan mulut basah.
Leher:
JVP sukar dinilai. Kaku kuduk tidak ada.
Dada
Paru
Inspeksi

: normochest.

Palpasi

: fremitus sukar dinilai.

Perkusi

: sonor.

Auskultasi

: bronkovesikular, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: iktus kordis terba pada Linea Midclavicula Sinistra RIC V.

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: irama teratus, bising jantung tidak ada.

Abdomen
Inspeksi

: distensi tidak ada.

Palpasi

: supel, hepar teraba - , pinggir tajam, permukaan rata, kenyal. Lien

tidak teraba.

Perkusi

: timpani.

Auskultasi

: Bising usus ada dalam batas normal.

Punggung:
Tidak ada kelainan.
Alat kelamin:
Status pubertas A1 M1 P1
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik. Refleks fisiologis normal.
Refleks patologis
-

Babinsky

: ada

Gordon

: tidak ada

Schuffer

: tidak ada

Chaddock

: tidak ada

Oppenheim

: tidak ada

Tanda rangsang meningeal : tidak ada.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah:
Hb

: 6,8 g/dl.

Leukosit

: 9600 /mm3

Hitung jenis leukosit : 0/1/3/39/57/0

Trombosit

: 484.000/mm3

Ht

: 21%

Eritsosit

: 2,27 x 106/mm3

Diagnosa Kerja:
Perdarahan Intrakranial e.c suspek
Tatalaksana: