Anda di halaman 1dari 7

UJIAN STATUS PASIEN

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK


TIPE AMAN AURICULA SINISTRA

Oleh
TIARA ANGGUN NURARTO
1102008253

Pembimbing
Dr. ILHAM PRIHARTO, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok


Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA
2015

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SERANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Nn. A

Usia

18 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Tanggal lahir

24 Agustus 1996

Agama

Islam

Suku / bangsa

Jawa / Indonesia

Pendidikan

Mahasiswa

Pekerjaan

Mahasiswa

Alamat

Taman Mutiara Indah, Serang

Tanggal Pemeriksaan :

II.

28 Juli 2015

ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :
Keluar cairan dari telinga kiri.

Keluhan Tambahan
:
Nyeri pada telinga, pendengaran berkurang,terdapat suara berdenging,pusing kepala
berdenyut.

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Serang dengan keluhan telinga kiri sering
mengelurkan cairan,cairan berwarna putih, kental dan berbau. Keluhan ini dirasakan
pasien sejak 3 bulan yang lalu, sudah 3 kali kontrol kebagaian poliklinik THT karena
cairan masih terus keluar dari telinga kiri, keluhan dirasakan terutama ketika pasien
sedang mengalami pilek. Pasien juga mengeluhkan pendengaran berkurang, nyeri
tekan,rasa gatal dan terdapat suara berdenging pada telinga kiri. Riwayat mengorek
telinga ( + ). Selain itu pasien mengeluh ada pusing kepala berdenyut sudah 2 minggu.
Bersin pagi hari lebih dari 5 kali sudah dirasakan pasien kurang lebih 1 tahun, bersin juga
2

dipicu jika terpapar debu dan udara dingin. Demam, ,mual dan muntah disangkal oleh
pasien.
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :


-

Riwayat Kebiasaan :
Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Ssakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital

Suhu
: 36,50 C
Nadi
: 70 x / menit
Respirasi
: 24 x/ menit
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

: Normal, Simetris, Edema (-),

Normal, Simetris,Edema (-),

:
Liang Telinga

hiperemis (-), Nyeri tekan(-)


: Lapang, Serumen (-),

hiperemis (-),Nyeri tekan (+)


Lapang, Serumen (-),

hiperemis (-), secret (-)

hiperemis (-),secret (+)


mukopurulent
3

Gendang Telinga

: Intak (+), hiperemis (-), cone


of light (+)

Daerah

subtotal (+), hiperemis (-),


cone of light (-)
Edema (-), hiperemis (-),

: Edema (-), hiperemis (-),

RetroAurikuler

Perforasi sentral bentuk

massa (-)

massa (-)

Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Negatif
Lateralisasi kearah yang sakit
Memanjang
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCHWABACH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM

2.

:
:
:
:
:

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar

: Edema (-/-), hiperemis (-/-),


massa (-/-)

Vestibulum

: Rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung

: Lapang

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior

: Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara

: +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior


Koana

: Dalam Batas Normal

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi


Sekret

: Tidak ada

Konka

: Dalam Batas Normal

: Dalam Batas Normal

Muara Tuba Eustachius

Torus Tubarius

: Dalam Batas Normal

Fossa Rosenmuller

: Dalam Batas Normal

Adenoid

: Dalam Batas Normal

Arkus faring

: Simetris, hiperemis (-)

Uvula

: Berada di tengah, hiperemis (-)

Dinding Faring

: Hiperemis(-)

Tonsil

: T2-T2 kripta (+) detritus (-)

Palatum

: Hiperemis (-)

Post Nasal drip

: (-)

Reflek Muntah

: Positif

3. FARING

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Tidak dilakukan

Plika Ariepiglotika

: Tidak dilakukan

Pita Suara Asli

: Tidak dilakukan

Pita Suara Palsu

: Tidak dilakukan

Aritenoid

: Tidak dilakukan

Rima Glotia

: Tidak dilakukan

Fossa Piriformis

: Tidak dilakukan

Trakhea

: Tidak dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-/-)

6. LEHER DAN KEPALA

IV.

KGB

:Pembesaran(-)

Massa

: (-)

RESUME
Setelah diperiksa An.T usia 6 tahundatang ke poliklinik THT RSUD Subang
dengan keluhan telinga kiri sering mengelurkan cairan,cairan berwarna hijau, kental dan
berbau. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu namun pasien sering
mengalami hal seperti ini sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan terutama ketika
pasien sedang mengalami batuk atau pilek. Ayah os juga mengeluhkan pendengaran os
berkurang,serta adanya nyeri kepala dan demam. Terkadang os juga mengalami nyeri
saat menelan.Riwayat pengobatan di puskesmas, tetapi tidak ada perubahan.Riwayat
mengorek telinga ( + ).
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,20C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 24x/menit
dan tekanan darah : 100/70 mmHg.Pada pemeriksaan telinga kanan dalam batas
normal,pemeriksaan telinga kiri didapatkan sekret berwarna bening,kental,membran
timpani perforasi dan pada test penala didapatkan telinga kiri rinne negative,wibber
lateralisasi kearah yang sakit dan schwabach memanjang.Pada pemeriksaan tenggorok
didapatkan Tonsil hiperemis T2-T2,kripta melebar.Pada pemeriksaan hidung,dalam batas
normal.

V. DIAGNOSA KERJA
- Otitis media supuratif kronik tipe aman auricular sinistra
- Tonsilitis akut hipertrofi
VI. DIAGNOSA BANDING
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Audiometri
- Foto rontgen mastoid
VIII. PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
- Menjaga kebersihan telinga
- Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air
masuk ke telinga seperti berenang.

Makan makan bergizi agar meningkatkan daya tahan tubuh supaya tidak
mudah terkena flu

Mendikamentosa :
Cairan pencuci telinga ; H2O2 3%
Antibiotik ; Amoksilin 3 x 500 mg

IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad malam