ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN

PALATOSKIZIZ

MAKALAH
Makalah Ini Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu Tugas dalam Mata Kuliah Keperawatan
ANAK

DI SUSUN OLEH:
M.ALI FAUZI
2013.03.018

AKADEMI KEPERAWATAN WILLIAM BOOTH

SURABAYA
SEPTEMBER, 2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena melalui rahmat dan hidayah-Nya, kami
dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul Asuhan Keperawatan Gerontik pada Pasien
dengan PALATOSKIZIZ yang dibuat sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik
Dalam penulisan makalah ini, kami tidak terlepas dari bimbingan dan bantuan dari
segala pihak oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada ibu Ethyca Sari Laua
S.Kep, Ns, M.Kes selaku dosen.
Tak lupa kami juga mengucapkan terima kasih kepada staf dan karyawan di Akademi
Keperawatan William Booth Surabaya. Para staf perpustakaan yang secara tidak langsung
telah membantu kami dalam penyediaan sarana yang kami butuhkan.
Akhirnya, kami mengharapkan kritik dan saran pada makalah ini. Hal itu tentunya
sangat berguna untuk perbaikan dan penyempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
berguna dan bermanfaat.

Surabaya , 09 September 2015

Penyusun

Daftar Isi
Halaman judul............................................................................................

Kata pengantar...........................................................................................

Daftar isi....................................................................................................

Bab 1 Pendahuluan
1.1

Latar belakang...............................................................................

1.2

Rumusan masalah..........................................................................

1.3

Tujuan............................................................................................

Bab 2 Tinjauan Teori

2.1 Pengertian palatoskiziz

2.2 Penyebab palatoskiziz......

2.3 Patofisiologi dan WOC palatoskiziz....

2.4 Derajat palatoskiziz ........

2.5 Tanda dan gejala palatoskiziz .

2.6 Pemeriksaan diagnostik palatoskiziz

2.7 Penatalaksanaan palatoskiziz ...........

2.8 Komplikasi palatoskiziz ...........

10

2.9 Asuhan keperawatan secara teori..

11

Bab 3 Tinjauan Kasus

3.1 Pengkajian..

22

3.2 Diagnosa keperawatan

33

3.3 Rencana asuhan keperawatan..

35

3.4 Tindakan keperawatan.

37

3.5 Evaluasi....

38

Bab 4 Penutup
4.1 Kesimpulan..

40

Daftar pustaka................................................................................................

41

BAB 1
A. Defenisi
Palatoskisis adalah fissura garis tengah pada polatum yang terjadi karena kegagalan 2
sisi untuk menyatu karena perkembangan embriotik (Wong, Donna L. 2003).
B. Etiologi
1. Faktor herediter
2. Kegagalan fase embrio yang penyebabnya belum diketahui
3. Akibat gagalnya prosessus maksilaris dan prosessus medialis menyatu
4. Dapat dikaitkan abnormal kromosom, mutasi gen dan teratogen (agen/faktor yang
menimbulkan cacat pada embrio).
5. Beberapa obat (korison, anti konsulfan, klorsiklizin).
6. Mutasi genetic atau teratogen.
C. Patofisiologi
1. Kegagalan penyatuan atau perkembangan jaringan lunak dan atau tulang selama fase
embrio pada trimester I.
2. Terbelahnya bibir dan atau hidung karena kegagalan proses nosal medial dan maksilaris
untuk menyatu terjadi selama kehamilan 6-8 minggu.
3. Palatoskisis adalah adanya celah pada garis tengah palato yang disebabkan oleh kegagalan
penyatuan susunan palato pada masa kehamilan 7-12 minggu.
4. penggabungan komplit garis tengah atas bibir antara 7-8 minggu masa kehamilan.
D. Manifestasi klinis
1. Deformitas pada bibir
2. Kesukaran dalam menghisap/makan
3. Kelainan susunan archumdentis.
4. Distersi nasal sehingga bisa menyebabkan gangguan pernafasan.
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Regurgitasi makanan.
7. Pada Labio skisis
a. Distorsi pada hidung
b. Tampak sebagian atau keduanya
c. Adanya celah pada bibir

8. Pada Palati skisis

a. Tampak ada celah pada tekak (unla), palato lunak, keras dan faramen incisive.
b. Ada rongga pada hidung.
c. Distorsi hidung
d. Teraba ada celah atau terbukanya langit-langit saat diperiksadn jari
e. Kesukaran dalam menghisap/makan.
E. komplikasi
1. Gangguan bicara
2. Terjadinya atitis media
3. Aspirasi
4. Distress pernafasan
5. Resiko infeksi saluran nafas
6. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat
7. Gangguan pendengaran yang disebabkan oleh atitis media rekureris sekunder akibat
disfungsi tuba eustachius.
8. Masalah gigi
9. Perubahan harga diri dan citra tubuh yang dipengaruhi derajat kecacatan dan jaringan
paruh.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan prabedan rutin (misalnya hitung darah lengkap
2. Pemeriksaan Diagnosis
a. Foto Rontgen
b. Pemeriksaan fisik
c. MRI untuk evaluasi abnormal
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan bibir sumbing adalah tindakan bedah efektif yang
melibatkan beberapa disiplin ilmu untuk penanganan selanjutnya. Adanya kemajuan teknik
bedah, orbodantis,dokter anak, dokter THT, serta hasil akhir tindakan koreksi kosmetik dan
fungsional menjadi lebih baik. Tergantung dari berat ringan yang ada, maka tindakan bedah

maupun ortidentik dilakukan secara bertahap.Biasanya penutupan celah bibir melalui

pembedahan dilakukan bila bayi tersebut telah berumur 1-2 bulan. Setelah memperlihatkan
penambahan berat badan yang memuaskan dan bebas dari infeksi induk, saluran nafas atau
sistemis.
Perbedaan asal ini dapat diperbaiki kembali pada usia 4-5 tahun. Pada kebanyakan kasus,
pembedahan pada hidung hendaknya ditunda hingga mencapi usia pubertas.
Karena celah-celah pada langit-langit mempunyai ukuran, bentuk danderajat cerat yang
cukup besar, maka pada saat pembedahan, perbaikan harus disesuaikan bagi masing-masing
penderita.
Waktu optimal untuk melakukan pembedahan langit-langit bervariasi dari 6 bulan 5 tahun.
Jika perbaikan pembedahan tertunda hingga berumur 3 tahun, maka sebuah balon bicara
dapat dilekatkan pada bagian belakang geligi maksila sehingga kontraksi otot-otot faring dan
velfaring dapat menyebabkan jaringan-jaringan bersentuhan dengan balon tadi untuk
menghasilkan penutup nasoporing.
2. Penta laksanaan Keperawatan
a. Perawatan Pra-Operasi:
1) Fasilitas penyesuaian yang positif dari orangtua terhadap bayi.
a) Bantu orangtua dalam mengatasi reaksi berduka
b) Dorong orangtua untuk mengekspresikan perasaannya.
c) Diskusikan tentang pembedahan
d) Berikan informasi yang membangkitkan harapan dan perasaan yang positif terhadap bayi.
e) Tunjukkan sikap penerimaan terhadap bayi.
2) Berikan dan kuatkan informasi pada orangtua tentang prognosis dan pengobatan bayi.
a) Tahap-tahap intervensi bedah
b) Teknik pemberian makan
c) Penyebab devitasi
3) Tingkatkan dan pertahankan asupan dan nutrisi yang adequate.
a) Fasilitasi menyusui dengan ASI atau susu formula dengan botol atau dot yang
cocok.Monitor atau mengobservasi kemampuan menelan dan menghisap.
b) Tempatkan bayi pada posisi yang tegak dan arahkan aliran susu ke dinding mulut.
c) Arahkan cairan ke sebalah dalam gusi di dekat lidah.
d) Sendawkan bayi dengan sering selama pemberian makan
e) Kaji respon bayi terhadap pemberian susu.

f) Akhiri pemberian susu dengan air.

4) Tingkatkan dan pertahankan kepatenan jalan nafas
a) Pantau status pernafasan
b) Posisikan bayi miring kekanan dengan sedikit ditinggikan
c) Letakkan selalu alat penghisap di dekat bayi
b. Perawatan Pasca-Operasi
1) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adequate
a) Berikan makan cair selama 3 minggu mempergunakan alat penetes atau sendok.
b) Lanjutkan dengan makanan formula sesuai toleransi.
c) Lanjutkan dengan diet lunak
d) Sendawakan bayi selama pemberian makanan.
2) Tingkatkan penyembuhan dan pertahankan integritas daerah insisi anak.
a) Bersihkan garis sutura dengan hati-hati
b) Oleskan salep antibiotik pada garis sutura (Keiloskisis)
c) Bilas mulut dengan air sebelum dan sesudah pemberian makan.
d) Hindari memasukkan obyek ke dalam mulut anak sesudah pemberian makan untuk
mencegah terjadinya aspirasi.
e) Pantau tanda-tanda infeksi pada tempat operasi dan secara sistemik.
f) Pantau tingkat nyeri pada bayi dan perlunya obat pereda nyeri.
g) Perhatikan pendarahan, cdema, drainage.
h) Monitor keutuhan jaringan kulit
i) Perhatikan posisi jahitan, hindari jangan kontak dengan alat-alat tidak steril, missal alat
tensi

ASUHAN KEPAERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Riwayat kehamilan, riwayat keturunan, labiotalatos kisis dari keluarga, berat/panjang bayi

saat lahir, pola pertumbuhan, pertambahan/penurunan berat badan, riwayat otitis media dan
infeksi saluran pernafasan atas.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi kecacatan pada saat lahir untuk mengidentifikasi karakteristik sumbing.
b. Kaji asupan cairan dan nutrisi bayi
c. Kaji kemampuan hisap, menelan, bernafas.
d. Kaji tanda-tanda infeksi
e. Palpasi dengan menggunakan jari
f. Kaji tingkat nyeri pada bayi
3. Pengkajia Keluarga
a. Observasi infeksi bayi dan keluarga
b. Kaji harga diri / mekanisme kuping dari anak/orangtua
c. Kaji reaksi orangtua terhadap operasi yang akan dilakukan
d. Kaji kesiapan orangtua terhadap pemulangan dan kesanggupan mengatur perawatan di
rumah.
e. Kaji tingkat pengetahuan keluarga.
B. Diagnosa keperawatan
1. Kuping Keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain atau krisis perkembangan
/keadaan dari orang terdekat mungkin muncul ke permukaan.
2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakseimbangan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
C. Intervensi
1. DX.1 : Koping keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain dan krisis
perkembangan / keadaan dari orang lain terdekat mungkin muncul ke permukaan.
NOC.: Family kuping
KH :
a. Mengatur masalah
b. Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas
c. Menggunakan startegi pengurangan stress

d. Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Family Support
a. Dengarkan apa yang diungkapkan
b. Bangun hubungan kepercayaan dalam keluarga
c. Ajarkan pengobatan dan rencana keperawatan untuk keluarga
d. Gunakan mekanisme kopoing adaptif
e. Mengkonsultasikan dengan anggota keluarga utnk menambahkan kopoing yang efektif.
2. DX.II: Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh
bagian atas.
NOC : Risk Control
KH :
a. Monitor lingkungan faktor resiko
b. Gunakan strategi kontrol resiko yang efektif
c. Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
d. Monitor perubahan status kesehatan
e. Monitor faktor resiko individu
Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Aspiration Precaution
a. Monitor status hormonal
b. Hindari penggunaan cairan / penggunaan agen amat tebal

c. Tawarkan makanan / cairan yang dapat dibentuk menjadi bolu sebelum ditelan.
d. Sarankan untuk berkonsultasi ke Patologi
e. Posisikan 900 atau lebih jika memungkinkan.
f. Cek NGT sebelum memberi makan
3. DX. III : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak seimbangan
NOC :
a. Menggunakan pesan tertulis
b. Menggunakan bahasa percakapan vokal
c. Menggunakan percakapan yang jelas
d. Menggunakan gambar/lukisan
e. Menggunakan bahasa non verbal
Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Perbaikan Komunikasi
a. Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien
b. Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas.
c. Menggunakan kata dan kalimat yang singkat
d. Mendengarkan pasien dengan baik
e. Memberikan reinforcement/pujian positif pada keluarga
f. Anjurkan pasien mengulangi pembicaraannya jika belum jelas
4. DX. IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
NOC : Status Nutrisi
KH :
a. Stamina
b. Tenaga
c. Penyembuhan jaringan

d. Daya tahan tubuh

e. Pertumbuhan (untuk anak)
Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Nutrition Monitoring
a. BB dalam batas normal
b. Monitor type dan jumlah aktifitas yang biasa dilakukan
c. Monitor interaksi anak/orangtua selama makan
d. Monitor lingkungan selama makan
e. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
f. Monitor turgor kulit
g. Monitor rambut kusam, kering dan mudah patah
h. Monitor pertumbuhan danperkembangan

5. DX. V : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

NOC : Tingkat Kenyamanan
KH :
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri.
b. Mampu mengenali nyeri (skal), intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri.
c. TTV dalam batas normal
Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Pain Management

a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meiputi : Lokasi, karkteristik, durasi, frekwensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
b. Observasi isarat-isarat non verbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan komunikasi teraupeutik agar pasien dapat nyaman mengekspresikan nyeri.berikan
dukungan kepada pasien dan keluarga.
6. DX. VI : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
NOC : Risk Control
KH :
a. Monitor gejala kemunduran penglihatan
b. Hindari tauma mata
c. Hindarkan gejal penyakit mata
d. Gunakan alat melindungi mata
e. Gunakan resep obat mata yang benar
Indikator skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Identifikasi Resiko
a. Identifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan rencana berkelanjutan
b. Menentukan sumber yang finansial
c. Identifikasi sumber agen penyakit untuk mengurangi faktor resiko
d. Menentukan pelaksanaan dengan treatment medis dan perawatan.
D. Evaluasi
1. Diagnosa I : Koping keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain atau krisis
perkembangan keadaan dari orang terdekat mungkin muncul ke permukaan.
Mengatur masalah
Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas
Menggunakan startegi pengurangan stress
Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

2. Diagnosa II : Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh
bagian atas.
Monitor lingkungan faktor resiko
Gunakan strategi kontrol resiko yang efektif
Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Monitor perubahan status kesehatan
3. Diagnosa III : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakseimbangan.
Menggunakan pesan tertulis
Menggunakan bahasa percakapan vokal
Menggunakan percakapan yang jelas
Menggunakan gambar/lukisan
Menggunakan bahasa non verbal
4. Diagnosa IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
Stamina
Tenaga
Penyembuhan jaringan
Daya tahan tubuh
Pertumbuhan (untuk anak)
5. Diagnosa V : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri.
Mampu mengenali nyeri (skal), intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri.
TTV dalam batas normal
6. Diagnosa VI : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.
Monitor gejala kemunduran penglihatan
Hindari tauma mata
Hindarkan gejal penyakit mata
Gunakan alat melindungi mata
Gunakan resep obat mata yang benar.

BAB 3
TINJAUAN KASUS

KASUS DIABETES PADA IBU D

Ibu D ( 45 thn ) masuk rumah sakit dengan luka diabetikum pada kaki yang lama
tidak sembuh, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk tulangnya. Klien
mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum, dan inginnya makan terus terus. Dari
hasil pengujian sementara didapatkan : kondisi umum klien : lemah, TTV TD : 160/90 mmhg
HR: 90x/ menit , suhu : 37 C, RR: 18x/ menit , sudah terjadi neuropati ekstremitas, kakki
teraba dingin dan terlihat pucat, gula dara sementara: 450/dl, ada riwayat DM pada anggota
keluarga ( bapaknya meninggal karena komplikasi ) . sejak kecilibu D mengalami gizi lebih
( obesitas ) , BB sekarang : 42 kg , TB : 160 cm, sebelum sakit-sakitan BB nya perna
mencapai 84 kg.
A. DATA FOKUS
DS :

Klien mengatakanmerasa lemas

Klien mengatakan sering kencil, sering minum, dan inginya makan terus
Neuropati ekstremitas
Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam

sampai kelihatan bentuk tulangnya.

Kaki teraba dingin dan terlihat pucat
Mengalami obesitas sejak kecil
DO :

TD : 160/90 mmHg

Suhu : 37 C

RR : 18x/ menit

HR : 90x/ menit

Gula dara sementara / sewaktu : 450/dl

BB sekarang : 42 kg

BB dahulu : 84 kg

TB : 160 cm

Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus

B. ANALISA DATA

SYMTOMP

DS

Klien
mengatakanmerasa

lemas

Klien mengatakan

sering

DO
BB sekarang : 42 kg
BB dahulu : 84 kg
TD : 160/90 mmHg
TB : 160 cm

ETIOLOGI

PROBLEM

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

Faktor Biologis

kurang

kebutuhan

tubuh

kencil,

sering minum, dan

inginya

makan

terus
2

Neuropati Gula darah sementara Kerusakan

ekstremitas
Luka

integritas jaringan
: 450/dl
ulkus
Diagnisis Medis :

diabetikum

pada Diabetes Mellitus

tidak TD : 160/90 mmHg

kaki

yang

perna

sembuh

bahkan

lukanya

sangat

dalam

sampai

kelihatan

Faktor Mekanik

bentuk tulangnya.
C. PRIORITAS DIAGNOSA
1.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b/d faktor biologis

(ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi ) d/d

DS :

Klien mengatakanmerasa lemas

Klien mengatakan sering kencil, sering minum, dan inginya makan terus

DO :

2.

BB sekarang : 42 kg
BB dahulu : 84 kg
TD : 160/90 mmHg
TB : 160 cm
Kerusakan integritas jaringan b/d dengan faktor mekanik: ( terjadinya neuropati ekstremitas )
d/d

DS :
Neuropati ekstremitas
Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam
sampai kelihatan bentuk tulangnya.
DO :

Gula darah sementara : 450/dl

Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus
TD : 160/90 mmHg

D. INTERVENSI / PERENCANAAN
Tgl

No

Dx
21- 12- 1
2012

NOC

NIC

RASIONAL

Setelah dilakukan askep

selama 3x24 jam klien
menunjukan perbaikan
status nutrisi dengan
kriteria hasil
Nutrisonal Status
100405 :BB stabil tidak
terjadi mal nutrisi,
100403 : tingkat energi
adekuat,
110401: pemasukan
nutrisi adekuat

100402: pemasukan
makanan yang baik bagi
keadaan klien

Manajemen Nutrisi
kaji pola makan klien

Pengkajian pola
makan klien untuk
memntau
perkembangan
nutrisi klien

alergi

Untuk
memastikan tidak
adanya gangguan
pada peningkatan
pola nutrisi dan
makan klien

Untuk membantu
Kolaborasi dg ahli gizi
pasien
untuk
penyediaan
nutrisi terpilih sesuai mendapatkan
nutrisi
dengan
kebutuhan asupan
sesui
dengan
klien.
kebutuhan tubuh
Kaji adanya
makanan

Untuk
Anjurkan klien untuk
mempercepat
meningkatkan asupan
kesembuhan dan
nutrisinya
keseimbangan
nurtrisi
pada
pasien.

T.T.D

Ajarkan
pasien
bagaimana
memili
makanan yang sesui
dengan
kebutuhan
tubuh

Agar pasien dapat

menja pola makan
dan
mengontro
makanan
yang
dikonsumsi agar
tidak
terjadinya
peningkatan kadar
gula darah

Monitor Nutrisi

Monitor BB setiap hari Untuk mengetahi

perkembangan
kkeadaan pasien
terutama
pada
perbaikan nutrisi
pasien
Monitor respon klien Untuk mengetahui
terhadap situasi yang respon
klioen
mengharuskan
klien terhadap perbaikan
makan.
gizi dan nutrisi
pada klien
jika memungkinkan.

21-12-

2012

Setelah dilakukan tindakan

keperawatanpada

pasienselama 6x24 jam

penyembuhan
luka
meningkat dengan kriteria
hasil :
Wound healing

Penyembuhan
Luka
mengecil dalam ukuran
Dan adanya peningkatan

granulasi jaringan

Monitor
adanya
gangguan dalam proses
mastikasi/input
makanan
misalnya
perdarahan,
bengkak
dsb.

Wound care
Monitor karakteristik
luka:tentukan
ukuran
dan kedalaman luka,
dan klasifikasi pengaruh
ulcers
Catat karakteristik
cairan
secret
yang
keluar
Bersihkan dengan
cairan anti bakteri
Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan
Pertahankan tehnik
dressing steril
Hubungi
atau
kolaborasi
dengan
dokter dalam perawatan

Untuk mengetahui
apaka
ada
gangguan
atau
komplikasi yang
terjadi pada pasien
.

agar perawat
dapat mengetahui
karakteristik luka
dan
teknik
penngobatan
dapat mengetahui
cairan dan sekret
yang ada pada
luka

untuk
menghindari
infeksi pada luka
untuk membalut
luka
aga
mempercepat
proses
penyembuhan

untuk
mempercepat
proses

luka
Ajarkan pasien atau
anggota
keluarga
prosedur
perawatan
luka

penyembuhan
agar pasien atau
anggota
kelluaraga dapat
melakukan teknik
rawat luka mandiri

agar perawat
mengetahui
Bandingkan dan catat
perubahan yang
setiap
adanya terjadi pada luka
perubahan pada luka
agar luka tidak
Berikan
posisi semakin parah
terhindar dari tekanan

E. IMPLEMENTASI
Tgl
Jam

NO.
dx

Implementasi

21-des-

Managment nutrisi
mengkajikaji pola makan klien

2012
08.00

Respon

21-des2012
08.00

21
2012
10.00

t.t.

DS: Klien mengatakan sering

kencing, sering minum, dan inginya
makan terus

Klien
lemas

mengatakanmerasa

DO : BB sekarang : 42 kg
BB dahulu : 84 kg
TD : 160/90 mmHg
TB : 160 cm
Gula dara sementara / sewaktu :
450/dl
Ku : lemah

des

mengkajiaji adanya alergi makanan

DS: pasien mengatakan tidak ada

alergi makanan
DO : BB sekarang : 42 kg
BB dahulu : 84 kg
TD : 160/90 mmHg
TB : 160 cm
Ku : lemah
Gula dara sementara / sewaktu :
450/dl

mengkolaborasi dg ahli gizi untuk

penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
kebutuhan klien..
melakukan diet diabetikum

DS : pasien terlihat lebih berenergi

Pasien mengatan asupan makan dan
nutrisi lebih terjaga dan terkendali
DO: Ku : baik

21 des
2012
10.45
21 des
21

mengnjurkan klien untuk meningkatkan

asupan nutrisinya

DS: pasien mengatakan tidak lemas

\\\ DO : BB sekarang : 42 kg
Ku : baik

mengajarkan pasien bagaimana memili

makanan yang sesui dengan kebutuhan
tubuh

DS: pasien sudah bisa memilih

makananya sesui denga pola nutrisi
seimbang
Tidak adanya gejala mal nutrisi
DO: gula darah sementa menurun
320/dl
DS: BB stabil. Tidak adnya gejala
malnutrisi
Pasien terlihat tidak lemah lagi
DO : gula darah pasien menurun
320/dl

des

2012
11.15
22

des

2012
08.00

Monitor Nutrisi
memonitor BB
memungkinkan.

setiap

hari

jika

des

2012
08.30
22 des

memonitor respon klien terhadap situasi

yang mengharuskan klien makan.

DS: pasien terlihat berespon baik dan

lebih menjaga pola makan
DS: -

memonitor adanya gangguan dalam

proses
mastikasi/input
makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.

DS: pasien mengatakan tidak adanya

gangguan pada prosesmastikasi
DS: -

22

2012
09.00
21-

des

2012
09.00

21

des

2012
09.15

21

Wound care
memonitoro
karakteristik
luka:tentukan ukuran dan kedalaman
luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers

DS : Neuropati ekstremitas
Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak
perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam
sampai kelihatan bentuk tulangnya
DO :
Gula darah sementara : 450/dl
Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus
TD : 160/90 mmHg

mencatat karakteristik cairan secret

yang keluar

DS : Neuropati ekstremitas
Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak
perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam
sampai kelihatan bentuk tulangnya
DO :
Gula darah sementara : 450/dl
Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus
TD : 160/90 mmHg

membersihkan dengan cairan anti

bakteri

DS : pasien kelihatan kesakitan pada saat

luka di bersihkan
DO : diagnnosa medis DM

melakukan Dressing dengan kasa

steril sesuai kebutuhan

DS : pasien kelihatan agak tidak kesakitan

lagi

des

2012
09. 22
21

des

2012
09.35
21
des
2012

DO : diagnnosa medis DM

09.35
22

des

mempertahankan tehnik dressing

steril

DS : Pasien mengtsksn mulsi merasakan

perubahan
Do : -

mengbungi atau melakuakan

kolaborasi dengan dokter dalam
perawatan luka

DS : pasien mengatakan ada perbedaan

dengan lukanya,
Pasien mengatakan luka mulai mengalami
perubahan
DO : -

mengajarkan pasien atau anggota

keluarga prosedur perawatan luka

DS : pasien mengatakan sudah bisa

melakukan perawatan luka mandiri
Keluarga pasien mengtakan sudah bisa
melakukan perawatan luka mandiri kepada
pasien
DO : DS : Ada perbedaan dari luka
Luka mulai berglanulasi
Pasien mengatakan lukanya agak tidak sakit
lagi dan ukuran luka aga mengecil
DO : DS : pasien mengtakan sudah ada
perubahan pada luka
DO : Ku : baik

2012
09.00
22
des
membandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka

2012
10.30
22

des

2012
11.00
22

des

memberikan posisi terhindar dari

tekanan

Jam
Tanggal

No
dx
1

Evaluasi

t.t.d

S:
pasien tidak terlihat lemah lagi
berat badan pasien stabil dan tidak terjadi mal nutrisi
pasien mengatakan asupan nutrisi dan pola makan terjaga
O : - BB : 42 kg
gula darah turun dari450 menjadi 320/dl
A : BB stabil dan tidak terjadinya mal nutrisi pada klien
asupan makanan dan nutrisi pada pasien baik
Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi

S : pasien mengatakan adanya perubahan pada luka setelah dilakukan

perawatan
O : ku : baik
TD : 160/90 mmHg
A : luka pada kaki sudah dilakukan perwatan dan masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Betz, Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pedriatik. Jakarta ; EEC.
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika.
Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak bagian 2. Jakarta; Fajar Interpratama.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EEC.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EEC.
http://mvzpry.blogspot.com/2009/05/bab-i-pendahuluan.html
http://appinet.blogspot.com/2010/03/labioskisispalatoskisis.html