Anda di halaman 1dari 8

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Identitas Klien
1). Nama

: An. A

2). Alamat

: Jalan Ikan Hiu

3). Nomor telepon

: 082330120190

4). Tempat tanggal lahir / usia

: W aingapu 28 agustus 2014 / 1 tahun

5). Suku

: Sumba

6). Jenis Kelamin

: Laki-laki

7). Agama

: Islam

8). Tanggal Pengkajian

: 28 agustus 2015

B. Identitas Penanggung jawab


1). Nama

: Ny. S

2). Alamat

: Jalan Ikan Hiu

3). Usia

: 29 tahun

4). Hubungan dengan klien

: Ibu dari klien

C. Keluhan Utama :
Demam dan kejang
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan anaknya demam dan kejang sejak 3 hari yang lalu, makan dan minumnya
sedikit hanya habiskan 4-5 sendok.
E. Riwayat Masa Lalu :
Klien tidak pernah menderita kejang sebelumnya dan klien pernah menderita penyakit otitis
media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan tidak menjalani rawat inap
1) Kehamilan (Ibu)

Ibu klien mengatakan mengikuti pelatihan ANC dan senam hamil. Dan selalu
memeriksakan kehamilannya secara rutin

2) Persalinan

Ibu klien mengatakan An. K adalah anak pertama. Klien lahir pada tanggal 28 agustus
2014, dengan usia kehamilan 9 bulan 8 hari. Klien lahir dengan dibantu oleh Bidan Desa.
Klien lahir dengan spontan normal dengan berat 2,9 Kg, panjang badan 60 cm dan
menangis keras waktu lahir.
3) Kelahiran ( berat badan, panjang badan)
BB : 2,9 Kg
PB : 60 cm
4) Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya
Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat, tidak mengalami tindakan
operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan

5) Alergi

Tidak ada riwayat alergi

6) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
7) Obat-obatan :

8) Imunisasi :
No
1.
2.
3.
4
5.

Jenis Imunisasi
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis

Waktu pemberaian
1X
3X
4X
1X
1X

Reaksi setelah pemberian


Panas
Panas
Demam
-

9) Pertumbuhan dan perkembangan


Motorik kasar

:
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4
bulan, Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk
mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan

Motorik Halus :
Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan
Kemampuan bahasa

Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan


Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan
Sosialisasi dan kemandirian :

2. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)


A. Keadaan umum:
Baik, Composmentis
B. Antropometri
BB : 8 Kg

LK

: 45 cm

LD

PB : 76 cm

LA

: 15,7 cm

C. Tanda-tanda Vital.
TD

: 100/65 mmHg

: 40C

: 108x/ menit

RR

: 30x/ menit

D. Kulit

: 46 cm

Turgor baik, tidak ada lesi, akral dingin


E. Struktur aksesori
1). Rambut

: bersih tidak bejolan di kepala

2). Kuku

: kukunya bersih

F. Nodus Limfe
Tidak ada pembersaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran limfe.
G. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal, sutura
belum menutup sempurna.
Palpasi : tidak adanya pembengkakan/ penonjolan, dan tekstur rambut lebat.

Mata

:
Inspeksi : warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva
anemis (-), isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.

Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit
lain. Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Telinga :
Inspeksi : Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua
(kanan dan kiri), bersih , tidak ada serumen.
Palpasi

Mulut

: Tidak ada nyeri tekan

:
Inpeksi : Mukosa bibir kering

H. Leher
Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe
I. Dada
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan

J. Paru
Inspeksi

: Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.

Palpasi

: Vokal fremitus kanan-kiri sama

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Bunyi paru normal ( vesikuler ).

K. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V VI
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
L. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi, tidak
ada distensi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

Auskultasi

: Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari


stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit

M.Genitalia
Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis
N. Punggung dan Ekstremitas
Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistr

ANALISA MASALAH

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

Proses infeksi
DS :
1. Ibu klien mengatakan anaknya
demam 2 hari sebelum dibawa
ke rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan anaknya

Hipertermi

Menganggu
pusat
pengaturan suhu tubuh
Peningkatan suhu tubuh

kejang dirumah 2 kali selama


+ 5 menit setiap kejang.
3. Ibu klien mengatakan kejang
terjadi saat suhu tubuh
meningkat.
DO:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 40 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30
tpm.
4. Diberikan paracetamol 250
mg.
DS :
Ibu klien mengatakan anaknya
malas makan porsi tidak
dihabiskan, mau makan hanya
habiskan 4-5 sendok, klien sering
mual muntah.
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan,
slera makan turun, klien terlihat
malas makan
DS :
Orang tua mengungkapkan
anaknya mengalami kejang
DO :
Terjadi kejang

Kejang
Vomiting center terganggu

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Nausea, anoreksia

Kejang

Resiko tinggi cedera

Kerja otot terkendali


Dapat terjadi
trauma Kejang
Kerja otot terkendali
Dapat terjadi
trauma/ cedera

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan neusea dan
anoreksia

3. Resiko cedera berhubungan dengan kejang

Diagnosa Keperawatan
Hipertermi benhubungan
dengan peningkatan metabolik

Tujuan Dan Kriteria Hasil


NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria hasil:

Suhu 36 37C

Nadi dan RR dalam


rentang normal

Tidak ada perubahan


warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman

Ketidak seimbangan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan neusea
dan anoreksia

NOC
Nutritional Status:
Nutritional status : food
and fluid intake

Inetervensi
NIC :
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Keloborasi
dengan
pemberian Antibiotik
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
NIC

Nutritonal Status : nutrient


Intake
Weignt control

Anjurkan pasien untuk


meningkatkan intake fe

Anjurkan pasien untuk


mengkatkan protein dan
vit C

Monitor jumlah nutrisi dan


kandungan kalori

Monitor interaksi anak


atau orangtua selama
makan

Jadwalkan pengobatan dan


tindakan tindak selama
jam makan

Kriteria hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Menunjukan peningkatan
funfsi pengecapan dari

Kaji
adanya
elergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

Monitor mual dan muntah

BB pasien dalam batas


normal

Resiko cedera berhubungan

NOC

Monitor adanya penurunan


berat badan
NIC

dengan kejang

Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera


Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah injuri/cedera
Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampu memodifikasi
fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali
perubahan status kesehatan

Sediakan lingkungan yang


aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu

Menghindarikan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan perabotan)

Menyediakan tempat tidur


yang nyaman dan bersih

Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien.