Summary of Database

Anamnesa (autoanamnesa dan heteroanamnesa)

Ny. Nurhidayah / Perempuan/52 tahun
Keluhan Utama : seluruh badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu, kemudian berobat ke
dokter dan dirujuk untuk periksa ke RSUD dr. Iskak.
Pasien juga mengeluh sering merasa pusing 2 hari ini. Pusing terasa seperti berputar-putar
atau nggliyeng. Pasien tidak merasa mual dan muntah.
Pasien mengeluh sering kencing pada malam hari dan terbangun malam hari karena ingin
buang air kecil.
Akhir-akhir ini nafsu makan pasien menurun, dan hanya makan sedikit-sedikit saja. Tetapi
pasien mengeluh sering haus.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sudah didiagnosa oleh dokter menderita Diabetes Mellitus sejak 8 tahun
yang lalu. Selama ini pasien mengaku gula darahnya selalu dikisaran 300, bahkan pernah
mencapai 400. Sebelumnya pasien mengatakan rutin kontrol ke RS Baptis, tapi beberapa
tahun belakangan ini pasien mengaku sudah tidak teratur lagi minum obat.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak pernah memeriksakan
diri ke dokter. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku minum obat untuk menurunkan gula darah, tetapi lupa namanya. Pasien
hanya meminum jamu herbal (kunyit, temulawak) untuk mengurangi gula darahnya karena
pasien takut efek samping obat bias mempengaruhi kondisi jantungnya.
Riwayat Keluarga
Ibu kandung pasien juga menderita Diabetes Mellitus
Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal
Riwayat Alergi
Alergi Ampicilin
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Nampak sakit sedang
GCS
: 456, compos mentis
Gizi
: Kesan cukup
Berat Badan
kg Tinggi Badan
cm
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, reguler
RR
: 16 x/menit
T axilla
: 360C

Kepala/Leher : conjugtiva anemia +/+

Sklera Icterik -/Struma (-)
JVP R+0 cmH2O
Thorax
Paru
Inspeksi
: Statis/Dinamis D=S
Palpasi
: Stem Fremitus D=S
Perkusi
: sonor pada seluruh area paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler
Rh - wh - - -- -Jantung
Inspeksi
: ictus invisible
Palpasi
: ictus palpable at ICS V, MCL S
Perkusi
: batas kanan sejajar SL D
batas kiri sejajar iktus
Auskultasi
: S1 S2 single, murmur
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: bentuk perut flat

: Bising Usus (+) N
: Liver span 8 cm, traubes space tympani, shifting dullness (-)
: soefl, hepar dan lien tidak teraba, abdominal pain (-)

Extremitas

: edema (-), akral hangat

Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH

: 6,2 gr/dl
: 2,60 x 106
: 10.000
: 358.000
: 72
: 23,9

Kimia Darah
GDA di UGD
GDA di ruangan
Asam urat
BUN
Creatinin

: 152
: 192
: 8,4 mg/dl
: 21 mg/dl
: 1,3 mg/dl

Cue and Clue

Problem List

Initial Dx

Wanita/52 th
1. DM tipe II
Anamnesa :
tidak
Lemas
terkontrol
Polifagia
Polidipsi
Didiagnosis DM
sejak 8 tahun
tapi tidak rutin
minum obat
Ibu menderita DM

Planning
Dx
GD I/GD
II,
UL

Planning Tx
IVFD NS 20
tpm
Diet DM
1700
kkal/hari
Modifikasi
gaya hidup
olahraga
Inj insulatard
0-10 unit iv

Planning
Mo
GDI/II,
HbA1c,
subj

Laboratorium :
GDA UGD 152
GDA ruangan192
Wanita/52 th
Anamnesis :
- lemas sejak 3
hari
- pusing sejak 2
hari
- nafsu makan
menurun
Pemeriksaan fisik
Conjugtiva
anemis +/+
Laboratorium :
Hb
: 6,2 gr/dl
MCV : 72
MCH : 23,9

2. Anemia
Hipokromik
Mikrositer

2.1 Defisiensi
Fe
2.1.1 occult
bleeding
2.1.2 low
intake
2.1.3 cacing
2.2 chronic
disease
2.2.1 CKD

SI, TIBC,
FL, blood
smear

Transfusi
PRC 1
labu/hari
sampai Hb >
9 gr/dl

Subjective
,
Obs reaksi
transfusi,
DL post
transfusi

TUGAS LAPORAN KASUS

(POMR)
DIABETES MELITUS DAN ANEMIA

Oleh :
Anin Maratussholihah Elyavita (0810710024)

Pembimbing :
dr. Rina Melinda, Sp.PD

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
2012