Laporan Kasus

Dokter Pembimbing :
dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :
Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy

11.2013.272

Arian F I Wawolumaja

11.2011.117

Lidya Lestari

11.2013.162

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
.......
STATUS PSIKIATRI
Nomor rekam medis

: 038962

Nama pasien

: Tn. Heri Bukhari Priyanda

Nama dokter yang merawat

: dr. Carlamia Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal

: 14 Agustus 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan

keluarga

Riwayat Perawatan

I.

: Ada

IDENTITAS PASIEN
Nama inisial

: Tn. HBP

Tempat dan tanggal lahir

: Bandung, 28 Februari 1979

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

:-

Status perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010

Cempaka Putih, Jakarta Timur

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015
pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

A. KELUHAN UTAMA
Perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena
perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun
kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan
keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit.
Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu
kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu
tirinya dibandingkan dirinya.
Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di
telinganya namun hal tersebut sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di
sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari
mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal.
Pasien adalah perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun
2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut
Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mengatakan mendapat
obat yang bernama Risperidone.
2. Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

3.
Usia

Penggunaan Zat Psikoaktif

Tahun

Jenis obat

Cara

Frekuensi

Terakhir

Efek yang

penggunaan

dirasakan

1 kotak

1 hari sebelum

Lega

sehari

masuk rumah

Sering

sakit
Tahun 1998

Nge fly dan

Tahun 1998

halusinasi
Nge fly dan

penggunaa
12

1991

Rokok

n
Dihisap

tahun
13
tahun
15

1992
1994

tahun

19
tahun

1998

Ganja

Dihisap

Ganja, pil

Dihisap,

Ganja

koplo, ekstasi,

Ditelan,

sering. Pil

shabu

dibakar

koplo

dengan

kadang-

rokok
-

kadang
-

Pasien berhenti

halusinasi

mengknsumsi
ganja dan pil
koplo
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol
Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja
Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang
mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering merasa
melayang dan mengalami gejala psikotik berupa halusinasi setelah
pemakaian.
Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi, dan
shabu namun masih menjadi perokok aktif.
Tahun 2007 : Pasien dirawat di Panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan
Tahun 2011 : Pasien dirawat di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama
3 bulan
Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.
3

Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering
menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering lepas
kontrol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik
Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
o Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan
pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya
o Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan
keinginannya selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman,
pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja, pil koplo,ekstasi,
dan shabu.
o Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama
orang tuanya.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien bersekolah hingga tamat SLTA.
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien belum bekerja.
5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan
membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien
mulai malas menjalankan ibadah.
6.

Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:

Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat
di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang

saat sedang berkumpul dengan teman-teman, meraka menggunakan narkoba secara

bersama-sama.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
Perempuan
Laki-laki

Pasien

Berdasarkan informasi yang didapat :

Ayah kandung, Tn. H.Z

Ibu kandung, Alm. Z, sudah meninggal tahun 2014 karena

penyakit jantung

Kakak kandung Ny. FA 40 Tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka
Putih. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Pasien
mengatakan hubungan dengan keluarganya baik kecuali dengan ibu tirinya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian
kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna
kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.
Kebersihan diri dan kerapihan kurang.

2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara :

Pasien

membersihkan

kamar

dan

mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.

Selama wawancara

: Pasien duduk dengan santai dan merokok.

Terkadang kedua kaki suka digerak-gerakan, pasien menjawab

pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak mata.

Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih

lalu kembali ke kamarnya.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,
berbicara spontan, nada suaranya normal.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek ekspresi afektif
3.

Arus

: Cepat
6

4.

Stabilitas

: Stabil

5.

Kedalaman

: Dalam

6.

Keserasian

: Serasi

7.

Pengendalian

: Cukup

8.

Ekspresi

: Kurang

9.

Dramatisasi

: Tidak ada

10.

Empati

: Tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

: Ada ( Halusinasi Auditorik)

11.
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
12. 1. Taraf Pendidikan

: Tamat SLTA

13. 2. Pengetahuan Umum

: Cukup

14. 3. Kecerdasan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

15. 4. Konsentrasi

: Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar

16.

5. Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien

tahun saat

tahu

tanggal, bulan,

wawancara)

17.

Daya Orientasi Tempat

: Baik (keberadaan di RSKO)

18.

Daya Orientasi Personal

: Baik (tahu sedang berbicara dengan

dokter)
19.

6. Daya Ingat Jangka Panjang:

Baik

(pasien bisa menyebutkan tempat tanggal

20.

lahir pasien serta alamat rumah

pasien)
21.

Daya Ingat Jangka Pendek

Baik (ingat menu sarapan pagi)

22.

Daya Ingat Sesaat

Baik (dapat mengulang angka yang

23.

disebutkan)
24.

7. Pikiran Abstrak

Baik
7

9. Visuospasial

: Baik (pasien dapat menggambarkan jam)

10. Bakat kreatif

: Baik (dapat bermain gitar)

11. Kemampuan menolong diri

: Baik ( dapat mandi sendiri, mengganti pakaian

25.

sendiri dan makan sendiri )

26.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir

Produktivitas

Kontinuitas Pikiran:Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan

Hendaya Berbahasa: Tidak ada

:Baik, inkoherensi (-)

27.
28. 2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham

: Ada ( Paranoid dan sistematis )

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

29.

F. Pengendalian Impuls
30. Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya

31.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: Tidak terganggu

2. Uji Daya Nilai

: Tidak terganggu

3. Daya Nilai Realita

: Terganggu dalam hal pikiran ( halusinasi dan waham )

32.

H. Tilikan :
33. Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit).

34.
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
35.
36. IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1. Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu badan
Frekuensi pernapasan
Bentuk tubuh
37.
Sistem kardiovaskular

: Tampak sehat
: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 82x/menit
: 36,60 c
: 20x/menit
: Normal
: BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-),
38.

9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-skeletal
12. Sistem urogenital
39.

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui

kelainan.
40.

gallop (-)

A. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Mata
3. Pupil
4. Motorik
5. Sensibilitas
6. Sistim saraf vegetatif
7. Fungsi luhur
8. Gangguan khusus
41.

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
:Dalam batas normal
:Dalam batas normal
: Baik
: Baik
: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

42.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)
Hematologi
o LED
: 5 mm/jam
o Hemoglobin : 15,2 g/dl
o Leukosit
: 6700 sel/ul
o Hematokrit : 44 %
o Trombosit
: 352.000 sel/ul
o Eritrosit
: 4,92 juta sel/ul
Kimia darah
o Fungsi hati
SGOT/ AST : 15 u/L
SGPT/ ALT : 23 u/L
o Fungsi ginjal
Ureum
: 24 mg/dl
Kreatinin
: 0.86 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl

Hitung Jenis Leukosit

o

Basofil

: 0%

Eosinophil

: 2%

N Batang

: 3%

o N segmen

: 54%

o Limfosit

: 36%

o Monosit

:5%

Serologi
43. HbsAg negatif
Drug test

Benzodiazepin

:Negatif

Cannabis

: Negatif

Opiate

: Negatif

Amphetamine

: Negatif

Kokain

: Negatif

44.

Foto Rontgen Thorax PA

45.

Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di

tengah.
46.

Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak

infiltrat. Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik

47.

Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.

48.
49.
50. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
51. Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak RSKO
atas permintaan keluarganya karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering
menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa
seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan
dirinya ke rumah sakit. Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang
tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan
ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.
52.

Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di

telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di
sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan
dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal yaitu sekitar
1 tahun yang lalu.
53.

Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada

tahun 2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut
Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mendapat obat bernama
Risperidone.

54. Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti teman
sepergaulannya. Terkadang saat berkumpul, meraka ramai-ramai menggunakan
NAPZA. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien
mengatakan sudah tidak mengkonsumsi NAPZA sejak tahun 1998. Pasien merupakan
perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
55. Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien yang kurang bersih
dan rapih. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Ada halusinasi auditorik, waham
paranoid.
56. Tilikan Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit)

57. Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan

58.
59. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

Aksis I

: F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

Terdapat halusinasi auditorik dan waham yang telah berlangsung lebih dari
satu bulan dan sebelumnya pernah dirawat dua kali karena gangguan psikiatrik

Tidak dapat dimasukan ganggu psikotik terinduksi zat karena pasien

mengatakan penggunaan zat terakhir yaitu sekitar 17 tahun yang lalu dan tidak
didapatkan hasil positif pada Drug test

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah

60.

dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat

SMP.

Aksis V

: Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
61.

harian biasa

62.
63.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang
2. Aksis II

: Tidak ditemukan diagnosis aksis

3. Aksis III

: Tidak ditemukan diagnosis aksis

4. Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan

5. Aksis V

: GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang

64.

GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian biasa.

65.
66. IX. PROGNOSIS
67.
68. Dubia ad malam

Awitan muda

Pasien tidak bekerja

Pasien sering menyendiri

Belum menikah

Berulang kali relaps

69.
70. X. DAFTAR PROBLEM
71.

1. Organobiologi

: Tidak ditemukan

72.

2. Psikiatri/psikologi

: Halusinasi auditorik sudah tidak ada.

73.

3. Sosial / keluarga : Pasien belum bisa menerima ibu tirinya

74.
75.

XI. TERAPI
76.

Psikofarmaka

Estazolam 1 x 2 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Clozapine 1 x 12,5 mg

THP 2 x 2 mg

77.
78.

Psikoterapi :

Memotivasikan pasien agar berperilaku baik

Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri
dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.

Memotivasi pasien untuk sering beribadah sesuai dengan agama yang dianutnya.

Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain.

Mengikuti pasien dalam kegiatan RSKO sehingga pasien bisa berinteraksi dengan
lingkungannya.

79.
80. Follow Up
81. Tanggal 8 September 2015
82. S

: Tidak ada keluhan. Halusinasi (-). Waham (+)

83. O

: Keadaan Umum : Baik

84.

Kesadaran : Compos Mentis

Status Generalis : Dalam batas normal

85. A

: F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

86. P

: Haloperidol 2 x 5 mg

87. Clozapine 1 x 12,5 mg

88. THP 2 x 2 mg
89.
90. Tanggal 9 September 2015
91. S

: Tidak ada keluhan. Waham (+)

92. O

: Keadaan Umum : Baik

93.

Kesadaran : Compos Mentis

Status Generalis : Dalam batas normal

94. A

: F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

95. P

: Haloperidol 2 x 5 mg

96. Clozapine 1 x 12,5 mg

97. THP 2 x 2 mg
98.

99.
100.