SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama
:
No. Tes masuk UPN

(Sesuai Dg Ijazah)

Nomor Pokok Mahasiswa :

(Diisi Petugas)

Program Studi

(Sesuai dg Surat Tanda Lulus Seleksi)

Fakultas

(Sesuai dg Surat Tanda Lulus Seleksi)

Jenis Kelamin

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua

Laki-laki

Perempuan

Kab./Kota

Propinsi
Telp.

Kode Pos

Dengan ini menyatakan,

1. Bahwa saya akan mematuhi dan tunduk terhadap segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di UPN Veteran Yogyakarta dan
bersedia menanggung segala resiko maupun sanksi yang timbul sebagai akibat dari pelanggaran yang saya perbuat.
2. Bahwa saya akan mematuhi ketentuan Batasan Masa Studi sesuai Keputusan Rektor UPN Veteran Yogyakarta dan sanggup
dinyatakan drop out atau putus studi apabila :
a. Program Sarjana:
1) Dalam 4 (empat) semester pertama tidak mencapai IPK minimal 2,0 (dua koma nol) dari sekurangkurangnya 40 (empat
puluh) SKS.
2) Dalam 6 (enam) semester pertama tidak mencapai IPK minimal 2,0 (dua koma nol) dari sekurangkurangnya 60 (enam
puluh) SKS.
3) Dalam 8 (delapan) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari
sekurangkurangnya 80 (delapan puluh) SKS.
4) Dalam 10 (sepuluh) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari
sekurangkurangnya 100 (seratus) SKS.
5) Dalam 12 (dua belas) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari
sekurangkurangnya 120 (seratus dua puluh) SKS.
6) Dalam akhir masa studi tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari beban studi yang
dipersyaratkan dengan nilai terendah D sebanyakbanyaknya 25%
7) Masa studi maksimal adalah 14 (empat belas) semester.
b. Program Diploma Tiga (D3):
1) Dalam 2 (dua) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari 18 (delapan
belas) SKS.
2) Dalam 4 (empat) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari 36 (tiga
puluh enam) SKS.
3) Dalam akhir masa studi tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari beban studi
dipersyaratkan dengan nilai terendah D sebanyakbanyaknya 25%.
4) Masa studi maksimal adalah 10 (sepuluh) semester.
3. Bahwa saya bersedia untuk dicabut status kemahasiswaan saya dari UPN Veteran Yogyakarta apabila saya:
a. Terbukti sebagai untuk pengguna dan/atau pengedar obat-obatan terlarang beserta zat adiktif lainnya (NAPZA).
b. Terbukti melakukan tindak pidana kriminal dan/atau melanggar norma atau hukum yang berlaku.
4. Bahwa saya sanggup untuk mengikuti perkuliahan atau kegiatan akademik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Bahwa saya tidak akan menggunakan kampus dan/atau mengatasnamakan UPN Veteran Yogyakarta dalam melaksanakan
kegiatan politik praktis.
6. Bahwa saya akan senantiasa menjaga dan menjunjung tinggi nama baik UPN Veteran Yogyakarta serta menjaga ketertiban
kampus di manapun berada.
7. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya tanpa paksaan dari pihak lain, sebagaimana sebagaimana
dari ditandatanganinya surat pernyataan ini oleh saya dengan persetujuan orang tua/wali.

Menyetujui
Orang Tua/Wali

Yogyakarta,.....................20......
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

.........................................
FU 02-01-01-07

____________