Anda di halaman 1dari 14

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR


Ruang rawat :
I.

Tanggal Dirawat

IDENTITAS KLIEN
Inisial

Umur

Informan

II.

(L / P)

Tanggal Pengkajian

RM No.

ALASAN MASUK RS

Keluhan utama saat pengkajian

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Tdk berhasil
Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 1

Jelaskan No. 1, 2, 3

Masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?


Hubungan Keluarga

Masalah Keperawatan

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat Pengobatan/
Perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan
IV.

FISIK
1. Tanda vital : TD :
2. Ukur :

N:
TB :

3. Keluhan Fisik :

S:

P:

BB :
Ya

Turun

Naik

Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 2

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a.

Citra tubuh :

b.

Identitas

c.

Peran

d.

Ideal diri

e.

Harga diri

Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 3

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian tidak


seperti biasanya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai


Pembicaraan

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara


Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 4

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curia

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of ideas

Blocking

Pengulangan pembicaraan/
Preservasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10.

Tingkat Kesadaran
Bingung

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi :
Waktu
Jelaskan :
Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 5

Masalah Keperawatan :
11.

Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
12.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


Mudah beralih

13.

Tidak mampu
berkonsentrasi

Tidak mampu
sederhatan

berhitung

Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14.

Daya tilik diri


Menginginkan penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal
Diluar dirinya.

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan Minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan Minimal

Bantuan total

Bantuan Minimal

Bantuan total

3. Mandi
4. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama :

s/d

Tidur malam lama :

s/d

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 6

Aktivitas sebelum / sesudah tidur :

s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan :
Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 7

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :
X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya :
Masalah Keperawatan :
Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 8

XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

Terapi medik

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 9

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN


STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial Klien :
DIAGNOSA

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Ruangan :
TUJUAN

RM No. :
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL

Page 10

RASIONAL

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN


STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
IMPEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama :
DIAGNOSA

Ruangan :

RM No:

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

EVALUASI

Page 11

FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


DI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITASI / ELEKTROMEDIK
RUMAH SAKIT JIWA
Nama :

Ruangan :
DIAGNOSA

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

RM No. :
IMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN

Page 12

EVALUASI

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I. Kasus (masalah utama) :

II.

Proses terjadinya masalah :

III.

a. Pohon Masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu di kaji

IV.

Diagnosa Keperawatan

V.

Rencana tindakan keperawatan

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 1

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : .......................................................
.
2. Diagnosa Keperawatan : ............................................
.
3. Tujuan Khusus : ....
...................................................................................................................................................
1. Tindakan Keperawatan : ...................................
..
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik : .....
...
2. Evaluasi / validasi : ....
...
3. Kontrak : Topik
Waktu ...
Tempat ..
KERJA : (Langkah langkah Tindakan Keperawatan)
1. ...
2. ...
3. ...
4.

Stikes Nani Hasanuddin Makassar

Page 2